危重症患者的评估及护理

Marked ‘T’ for the V
纪录为‘T’
Able to answer 能答话
Unable to answer不能答话
Mute
Ask patient’s orientation sense i.e. place, time 问病人对周围反应
Confused Speech 回答混乱
Inappropriate Word
- Assess conscious level评估清醒程度 - Monitor changes in conscious state监察清醒程情况的转变
Method方法 -GCS consists of 3 elements 包括三个元素
- Eye opening (E) 眼睛的开关 - Verbal response (V) 言语的反应 - Motor response (M) 活动的反应
Ramsay评分
（Ramsay score for sedated patients 镇静病人用）
Muscle power and limbs response are assessed, 評估 肢體肌肉反應
pupils size and response to light are assessed and charted on the ICU flow sheet
2
Nil 没有反应
1
The procedure 步骤
Ask patient to perform motor activity above level of neck 叫病人移动颈以上部位
Unable 不能
Able to do either one 可以造到任何一种
Painful stimulus 加刺激
1. Eye opening (E)眼睛的开关
4 point scale 用四分计算法
Response 反应
Point 分数
spont eye opening 自动张开
4
eye opens to speech 要叫才张开
3
eye opens to pain 受刺激痛才张开 2
no response 没有反应
张开
分
3points
No eye open 不张开眼睛
1point
Open eye 张开眼睛
2points
2. Verbal response (V) 言语的反应
5 point scale available用五分计算法
Response 反应
Point 分数
Oriented 正常对话
5
Confused conversation 回答混乱
6points 分
Observe any upper limb movement 观察任何上肢的活动
No Movement 没有活动
1point
Elbow joint Extend 肘伸直
2pointS
UL moves with
UL moves to
abnormal flexion
Chest but below
of elbows 上肢移动并肘部屈曲折
Sternum 上肢移到胸
等级 危笃（critical） 严重（serious ） 普通（fair） 滿意（satisfactory）
中枢神经系统（Central Nervous system）
GCS
is assessed and scored as 评定，E_ V_ M_ if no
sedation is used.
紧急评估/入室评估
有
心 跳
有脉
有血液动力学 障碍
呼救
无血液动力学 障碍
汇报医生 进一步评估
无脉
CPR
无
紧急评估/入室评估
有
呼 吸
有效 SPO2?
呼救
无效 无
进一步评估
人工呼吸
配合建立人工气道 呼吸支持
系统评估/每日病人基本评估
一般情況(General Condition)
内容：评估经选择的系统 时段：病人入室紧急处置后或交班后
評估眼睛反應並記錄
Neurological Assessment –a quick neurological
assessment in Critical Care Unit
脑神经系统的健康评估 – 一个在l快速的健康评估
Performing GCS 使用格拉斯哥昏迷评分工具
Aims of GCS 目的
答案不当
Oriented 正常
5points分
4points 3points
2points
Incomprehensible Sound 回答不清
没有声音 AApppplyly SPtaiPmianuinlus s加tim刺u激lus
Mute 没有声音
1point
3. Motor response (M) 活动的反应
1
The procedure 步骤
No 不是
Spont eye opening 自动张开
Address patient’s name & ask him to open eye
叫病人的名字和张开眼睛
No eye open 不张开
Apply pain stimulus 刺激病人
Yes 是
Open eye 4 points
危重病人的评估与观察
高级健康评估 可包括 :
基本的健康评估 病史、体格检查、心理社会性评估
临床诊断性技能 ECG 分析 CXR分析 ABG 分析 化验报告分析
临床监测性技能 血动力监测, e.g. PA monitoring 呼吸监测, e.g. SpO2 & ETCO2 monitoring 脑神经监测, e.g. ICP monitoring
4
Inappropriate words 答案不当
3
Incomprehensible sounds 答话不清
2
Nil 没有回答
1
The procedure 步骤
Endotracheal intubation or tracheostomy 插管或气切的
Biblioteka Baidu
No 不
Yes 是
Ask patient’s own name问病人自己的名字
6 point scale available用六分计算法
Response 反应
Point 分数
Obey commends 遵照指令
6
Localize pain 确定痛处
5
Withdraw to pain 推开痛
4
Abnormal flexion 不正常屈曲 3
Extensor response 蹬直