血清肌钙蛋白与肌红蛋白联合检测对心肌梗死的诊断价值

血清肌钙蛋白与肌红蛋白联合检测对心肌梗死的诊断价值
【关键词】心肌梗死；肌钙蛋白；肌红蛋白；特异性；敏感性
急性心肌梗死（AMI）是冠心病病死率增高的重要原因之一，AMI是一系列称为急性冠状动脉综合征的最终事件，它从无症状的冠状动脉疾病开始，经过稳定或不稳定心绞痛，进入无Q波心机梗死，大量的临床实践发现，约有25%的AMI患者发病早期可没有典型的临床症状［1］，因此在临床上强调AMI早期诊断及早期治疗的重要性。

多年来我们测定CKMB 一直认为是判断心肌损伤的检测手段,具有一定的诊断价值，但此酶测定诊断特异性差,早期诊断6 h内灵敏度不高，诊断窗口时间较短等不足之处，国内外学者在不断的寻找一些能克服上述不足的新指标。

近年来新的心脏标志物的研究发展，如血清肌钙蛋白、肌红蛋白应用于临床诊断，二者联合检测起到优势互补作用,并具有敏感性和特异性强、诊断率高等优点，特做出以下综述。

1 生物特性
肌钙蛋白是横纹肌收缩的主要蛋白,有三个亚单位:Ｔｎｃ、ＴｎＩ、ＴｎＴ,在心肌细胞膜完整的状态下ＴｎＩ、ＴｎＴ不能透过细胞膜进入血循环，几乎难以检测，故健康人血内不含或含极低量的ｃＴｎＴ、ｃＴｎＩ。

肌钙蛋白Ｉ与T区分在于它的敏感性与特异性，ｃＴｎＩ检测对AMI诊断敏感性要大于ｃＴｎＴ，ｃＴｎＴ其特异性尚不如ｃＴｎＩ，也有文献报道,cTnI显示出较低的初始灵敏度［2］。

ｃＴｎＩ分子质量为235ｋＤ,分子质量较小,比CK MB 分子量小,它的N端比骨骼肌多了31个氨基，其一特性使得ｃＴｎＩ的特异性。

肌红蛋白(MB)肌红蛋白是一种含铁朴啉的红色蛋白，肌红蛋白分子由分子量约17 000
的一条肽链组成，含153 个氨基酸残基。

每个肌红蛋白分子含有一个血红素辅基。

是肌肉组织中特有的一种蛋白质。

其功能为运输或储存氧，参与葡萄糖氧化［3］。

存在于心肌及骨骼肌细胞的低分子蛋白，约占肌肉总量的0.1%～0.2%。

2 检测方法学
2.1 心肌肌钙蛋白/肌红蛋白免疫比浊法
采用特异抗体结合于胶乳颗粒表面。

标本与胶乳试剂在缓冲液中混合，标本中的ｃＴｎＩ/MB与胶乳颗粒表面的抗体结合，使相邻的胶乳颗粒彼此交联，在500 nm～600 nm附近测量溶液浊度的增强，其增强的程度与标本的ｃＴｎＩ/MB浓度相关。

胶乳增强免疫比浊法,是新一代免疫测定技术。

它大大提高了免疫比浊技术的敏感性、特异性,达到了ｎｇ/ｍｌ水平,具有测定快速、准确、重复性好、操作简便、试剂稳定、价格较低等优点。

2.2 肌钙蛋白I /肌红蛋白联检胶体金标法（定性）
采用基因工程技术和现代免疫学技术，克隆并纯化了肌红蛋白和肌钙蛋白I，然后制备了其单克隆与多克隆抗体，应用双抗体夹心一步法原理，以胶体金作为指示标记，交联抗肌红蛋白和肌钙蛋白I单克隆抗体，以相对应的多克隆抗体作为捕获抗体，与血液中的肌红蛋白和肌钙蛋白I结合并显色。

2.3 血清肌红蛋白激光化学免疫法
针对MB不同表位的2株单克隆抗体，一株包被发光微粒，另一株进行生物素化，与包被有链霉亲合素的感光微粒共同构成检测性能，在化学发光仪中检测光信号，根据光信号的强度计算得出样品的MB的浓度［4］。

以上方法根据实验室条件采纳应用。

3 联合检测价值
AMI是急性胸痛的常见原因，早期确定胸痛原因,明确AMI的诊断，对患者的预后有重要影响，有研究指出心肌梗死患者发病时,若迟1 h救治,每1 000例中就有16例死亡［5］。

因此越早确定病因，成功救治机会越高。

在以往以CK和CKMB作为AMI的诊断指标，其漏诊的比例很大，但如果心肌酶5项：磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同功酶(CKMB)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、a羟丁酸脱氢酶(HBDH)测定均升高，特异性和阳性预测值均达到100%，可是在心绞痛患者无一例是5项均升高的，可见敏感性太低，容易漏诊。

cTnI、Mb是近年来发展起来的一种高度灵敏、高度特异性地反映心肌损伤的血清标志物，它们以检测简便快速准确而备受关注。

在早期诊断急性心肌梗死(AMI)患者过程中，肌红蛋白敏感性较高，但特异性较低，cTn特异性高,但早期敏感性较低［6］。

ｃＴｎＩ是肌钙蛋白复合体中亚单位之一，参与钙离子诱导的肌肉收缩，存在于心肌细胞内壁上，少部分为可溶性，游离于胞浆内，大部分以结构蛋白形式固定与肌源纤维上，为不可溶性［7］。

它的N端比骨骼肌多了31个氨基，因此ｃＴｎＩ仅表达于心肌纤维，目前所知人的骨骼肌组织在任何阶段都不表达ｃＴｎＩ，故ｃＴｎＩ的心肌特异性很高［8］，为心肌特异型的肌钙蛋白,其敏感性和特异性比传统CK MB高。

当人体处于正常情况时，人体血清中几乎难以测到ｃＴｎＩ存在，含量一般低于0.5 μg/L。

一旦心肌细胞缺血缺氧，心肌细胞发生可逆性损伤时，游离的cTnI从被损的细胞膜释放入血液，造成短暂而迅速升高，如发生不可逆性损伤时，结合部分的cTnI从肌纤维上降解下来,不断释放，导致血中cTnI 持续升高。

cTnI在血中出现的时间早(3 h～5 h)，持续时间长(5 d～8 d)。

因此，测定cTnI 是了解心肌有无损伤的一个特异指标［9］。

Mb是横纹肌组织所特有的一种蛋白质，正常人血清中含量甚微，当心肌和骨骼肌受损伤时，可最早从受损肌细胞释放至血中，所以，肌红蛋白在心肌受损早期敏感性最高［10］，但持续时间短，而且在肾功能减退、心肌病、肌肉拉伤、充血性心力衰竭等情况下亦可升高，因而特导性较差。

Mb升高的幅度和持续时间与梗死面积与心梗程度密切相关，Mb水平越高，提示心肌受损范围越大,坏死越严重。

在AMI发病1 h～2 h内就可在血中检测到升高，
6 h～
7 h达到峰值，24 h回到正常。

在89例疑为AMI的急诊患者中，入院时Mb的诊断敏感性为56%，而入院2 h后Mb的诊断敏感性为100%。

Mb不但在心肌中含量丰富，而且在骨骼肌含量也丰富，故Mb阴性特别有助于排除AMI的诊断，同时在排除其他因素(如骨骼肌损伤)引起的假阳性结果后，结合临床表现，单项Mb阳性的病例可初步诊断为AMI。

有学者调查,在检测出cTnI阳性的70例患者中，有68例被临床确诊为AMI，其敏感性和特异性分别为94.4%和95.8%，cTnI的准确性特异性和阳性预测值明显高于Mb，有统计学意义。

一旦检测到cTnI的增高，即表明患者已出现有临床后果的心肌损害，缺血引起的任何程度的心肌损害都可以被认为是AMI，所以，只要cTnI阳性，结合临床表现也可以初步诊断为AMI。

另外在最终确诊为非心肌梗死的48例患者中，有20例检测出Mb阳性，2例检测出cTnI阳性，没有检测出Mb和cTnI均为阳性的病例［11］。

采用Mb联合cTnI 检测,其在保证特异性的同时，敏感性也达到一个可以接受的水平，最难能可贵的是，其阳性预测值和阴性预测值均达到100.0%。

还有学者对联合指标诊断效率进行分析，将各项目进行必要的联合，观察发现比较好R 联合是：TnI>0.5 ng/L+Myo>100 ng/L敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为77%和100%、100%和63%,适合于确定性诊断［12］。

单纯采用某一项检测诊断AMI是不够的，我们建议对这两种标志物采取联合检测及合理分析。

总之，在临床上对AMI的诊断，检验方法学上应更具实验室条件以及对方法学的比较，选用最有价值方法为临床服务。

应为有胸痛发作或临床可疑为AMI的患者，在很短的时间里作出AMI初步诊断,为临床医师及时诊治AMI患者提供了快捷有效的依据。

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