中晚期宫颈癌综合治疗与单纯放疗疗效对照分析

中晚期宫颈癌综合治疗与单纯放疗疗效对照分析

发表时间：2012-03-20T08:55:54.670Z 来源：《中外健康文摘》2012年第3期供稿作者：侯青霞张沛王慧杰岳青芬

[导读] 近年来宫颈癌发病率逐年增高，但中晚期宫颈癌单纯放疗的疗效近30年未能得到明显改善。

侯青霞张沛王慧杰岳青芬（河南省洛阳市中心医院河南洛阳 471009）

【摘要】目的探讨中晚期宫颈癌综合治疗与单纯放疗在患者生存率、并发症、生活质量的影响。方法对228例IIb-IIIb期宫颈癌患者进行综合治疗：子宫动脉介入栓塞化疗联合1/2-2/3量放疗及适量静脉化疗等治疗创造手术机会、结合根治性手术和术后补充治疗（静脉化疗、放疗），与同期225例单纯放疗患者在生存率、并发症、生存质量方面进行对照分析。结果综合治疗组3年、5年生存率分别为89.47%、73.25%，局部复发率及远处转移率分别为9.21%、16.67%，对照组分别为80.89%、61.33%、28%、24.89%，两组比较有显著差异(P﹤0.05)。综合治疗组放射性膀胱炎、放射性直肠炎发生率分别为23.68%、15.79%，放疗组分别为32.44%、31.56%，两组比较差异有统计学意义(P﹤0.05)；综合治疗组输尿管损伤发生率3.51%，放疗组为0有统计学意义(P﹤0.05)；放疗组中膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘存在一定的发生率，但两组差异无统计学意义(P﹤0.05)；综合治疗组盆腔纤维化发生率18.42%，放疗组39.56%，两组差异有统计学意义(P﹤0.05)。综合治疗组阴道改变发生率42.11%,放疗组79.11%，两组差异有统计学意义(P﹤0.01)；综合治疗组膀胱刺激症状、尿失禁发生率分别为：6.58%、1.75%，放疗组9.78%、2.22%，两组之间无显著差异(P﹤0.05)。结论中晚期宫颈癌的综合治疗可提高患者的生存率，降低放疗后的副反应，改善生活质量。

【关键词】中晚期宫颈癌综合治疗单纯放疗生存率生活质量

近年来宫颈癌发病率逐年增高，但中晚期宫颈癌单纯放疗的疗效近30年未能得到明显改善。临床上不断探索治疗中晚期宫颈癌的新方法，综合治疗愈来愈显示出它的优势，逐渐成为治疗中晚期宫颈癌最为有效的方法。多年来我院针对中晚期宫颈癌患者进行个体化治疗，采取子宫动脉介入栓塞化疗联合1/2或2/3量放疗及适量静脉化疗的治疗方案，显著提高中晚期宫颈癌患者的手术率，结合根治性手术和术后补充治疗（静脉化疗、放疗）等综合治疗手段，达到了满意的临床效果,提高了生存率。现就综合治疗后患者与同期单纯放疗后患者的远期疗效与生存质量进行对照，分析如下：

1 临床资料

1.1一般资料

选择1996年1月到2005年12月间在我院采取综合治疗的IIb-IIIb期宫颈癌患者228例，年龄27-70岁，其中鳞癌119例，腺癌5例，腺鳞癌4例；IIb期161例，IIIa期35例，IIIb期32例。选择同期单纯放疗患者225例作为对照组，年龄34-77岁，其中鳞癌213例，腺癌7例，腺鳞癌5例；IIb期157例，IIIa期37例，IIIb期31例。在治疗前均经常规检查无严重心、肺、脑、肝等重要脏器合并症。

1.2治疗方法

综合治疗组患者均采用Seldinger's技术经股动脉插管至两侧髂内动脉超选择插至子宫动脉，经造影后注入DDP（70mg/m2），并予碘油或明胶海绵栓塞，后局部加压包扎，并联合静脉化疗（BIP方案）3天。其中动脉栓塞化疗药物的剂量根据初始妇科检查情况确定，病变重的一侧化疗药物剂量较病变轻的一侧略大，以致病变重侧得以控制。治疗后3周返院由2名副主任医师以上职称的妇科肿瘤医师进行妇科检查，确定肿瘤病灶缩小程度，进行评估，若病灶缩小达IIb期以下可行根治术，若目前暂无手术机会，酌情给予1-2个疗程静脉化疗或1/2或2/3量放疗，即：采用6MV-X线照射前后2野对穿，1次/d，2Gy/次，5次/周，B点DT剂量达20-30Gy,期间每周加行192Ir HDR-ICRT，A点1次DT剂量达3.5Gy，EBRT结束后HDRICRT每周2次，A点DT推至14Gy-21Gy,EBRT、ICRT合计A点DT34Gy-51Gy，B点DT26Gy-39Gy。同时于第1、3、5周给予顺铂增敏，即：顺铂40-50mg/m2，1天静脉点滴，并予静脉补液，出现恶心、呕吐、纳差等消化道反应给予对症治疗。同样放疗前与放疗科医生沟通，病变重侧放疗适量增加，以期达到进一步控制病灶的最佳疗效。放疗后3周再行妇科检查及评估，若仍无手术机会酌情再予1-2个疗程静脉化疗后确定有无手术机会。手术为广泛子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，范围均为距子宫外3-4cm切除子宫骶、主韧带及宫旁、阴道旁组织；术后根据临床分期、术中情况及术后病检决定术后化疗疗程及补充放疗情况。

放疗组采用192Ir HDR-ICRT加EBRT方法。先采用直线加速器6MV-X线机行体外全盆腔前后对穿照射，1次/d，2Gy/次，5次/周。盆腔中心达DT30Gy时，加行192Ir HDR-ICRT。当EBRT达DT40Gy时全盆腔大野改为4个野垂直照射，即原盆腔大野中间挡楔形铅（铅宽4cm），2Gy/次，宫旁B点DT50-54Gy。加行192Ir HDR-ICRT2次/周， A点DT6Gy/次，共7次，总量42Gy。ICRT当日不行EBRT。

1.3疗效评价

观察2组远期疗效，包括：3年、5年生存率、复发率、远处转移率，以及并发症、生活质量。

1.4统计学处理

采用SPSS软件包进行x2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1远期疗效(见表1)

综合治疗组3年、5年生存率均高于放疗组，局部复发率及远处转移率均低于放疗组，两组比较有显著差异(P＜0.05)。

表1 远期疗效比较

Table1 Comparison of long-term effect

2.2并发症情况(见表2)

两组治疗均存在一定的并发症。综合治疗组膀胱、直肠放射反应发生率低于放疗组，差异有统计学意义(P＜0.05)；而综合治疗组输尿管损伤发生率显著高于放疗组(P＜0.05)；放疗组中膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘虽然存在一定的发生率，但两组差异无统计学意义(P>0.05)；放疗组盆腔纤维化发生率显著高于综合治疗组，两组差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3生活质量情况(见表3)

综合治疗组阴道改变发生率显著低于放疗组，两组差异有统计学意义(P＜0.01)；而泌尿系症状两组之间并无显著差异(P>0.05)。

表2 并发症情况比较

Table2 Comparison of complication

表3 生活质量比较

Table3 Comparison of quality of life

3 讨论

传统上认为放射治疗是宫颈癌的主要治疗手段，中晚期宫颈癌由于局部浸润范围的扩大、有较多乏氧细胞对放疗不敏感、二级组淋巴结及血行转移，单纯放疗不能消灭照射野以外的微小、亚临床转移病灶，这些病灶成为放疗后肿瘤短期内扩散、转移和复发的根源。对于宫旁浸润较重和/或局部病灶>4cm的患者,在肿瘤各级血管、淋巴管未被损伤之前经动脉插管介入给予化疗药物并栓塞肿瘤供血动脉，可提高局部药物浓度，高效杀死肿瘤细胞，消除部分亚临床转移灶，改善宫旁浸润情况，逆转肿瘤临床分期，为晚期患者创造了手术机会。特别对宫旁浸润效果更为明显，使手术切除率提高。临床研究发现，采取动脉插管介入栓塞化疗是目前先进的治疗方法,疗效显著，但不能完全控制，根据具体病情采取1/2-2/3量放疗和/或静脉化疗，可使残存肿瘤细胞活性降低，更进一步阻断肿瘤的供血血管，导致残存病灶局部缺血缺氧坏死，从而使肿瘤残存病灶进一步缩小，利于宫旁及阴道旁残存病灶彻底的切除，获得切除边缘最宽的无瘤边缘，这与我们的临床观察中术后切缘病检无肿瘤是一致的，加上之后根治性手术，最大限度清除残存病灶，必要时术后补充放化疗进一步控制病灶及防止复发。一般认为宫颈癌根治术后的预后影响因素有：淋巴结转移、肿瘤直径、宫旁组织浸润、深肌层浸润、脉管内瘤栓。故有以上情况阳性的，或虽没有淋巴结受累，但肿瘤为巨块型、有毛细血管样区域（capillary-like space,CLS）受累和扩展到宫颈间质外1/3的这些病人术后采用同期放化疗比单用放疗者，可以改善生存率，术后辅助性全盆腔外照射比单用手术治疗者可减少局部复发率并改善无瘤存活率（progression-free survival）。表1显示，IIb-IIIb期宫颈癌患者通过以上综合治疗，与同期单纯放疗患者相比，局部复发和远处转移减少，3年及5年生存率均显著提高，研究表明对于中晚期宫颈癌患者采取综合治疗效果优于单纯放疗。

表2显示经综合治疗后进行手术时有3.51%病例可见输尿管局部不同程度受损（无肠道受损病例），考虑可能为宫颈局部病变累及输尿管周围组织或输尿管本身有潜在病灶浸润，动脉栓塞化疗使输尿管周围血管栓塞致局部缺血受损。由于综合治疗的患者放疗是总量的1/2或