妇产科查房-肩难产的预防和处理

• 启动院内急救系统：团队作用、有条不 紊 • 援助人员：
– – – – – 新生儿复苏人员 麻醉人员 外科人员 产科医生 护士
切 E=Evaluate （判断是否需会阴切开）
• 会阴切开目的：为阴道操作增加必要空间 • 根据临床判断及初始操作效果决定：
– 会阴切开：肩难产是骨性嵌顿，不是软组织造成的 难产，但处理肩难产需要切开。预计有可能娩肩困 难时应先行会阴切开 – 双侧阴部神经阻滞、导尿 – 快速清除新生儿口鼻腔分泌物 – 不能强行外牵胎头
3.母婴受伤的危险—与分娩中的会 阴裂伤、婴儿产伤有关
预期目标：产妇及新生儿无产伤 护理措施 • 吸氧 • 屈大腿 • 耻骨联合上加压 • 新生儿因轻度窒息转儿科进一步治疗
• 三、相关知识学习 • 什么是肩难产？
肩难产的概念
*胎头娩出后，胎肩嵌顿 在耻骨联合处; *有学者认为：胎头到胎体娩出 时间间隔≥60秒 ， 或需要用辅 助手法协助胎肩娩出时均视为肩 难产
• • • • • • • • 紧急处理：HELPERR口诀 H=Help（通知救援） E=Evaluate（判断是否需要会阴切开） L=Legs（曲大腿） P=Pressure（耻骨上加压） E=Enter（阴道内旋转） R=Remove（牵出后臂） R=Roll（转为四肢着地）
叫 H=Help（通知救援）
产科检查：
• 宫底：剑突下2指，胎位：LOA，胎心： 150次/分。先露部固定，阴道流出物： PH值﹤7.0，有不规律宫缩。 • 骨盆外测量：髂棘间径：28cm • 髂嵴间径：24cm，骶耻外径：19cm， • 坐骨结节间径：9cm，耻骨弓角度 ﹥80°。
产科检查
• 宫高测量：35cm，腹围：103cm， • 估计胎儿：35×103+200=3800g
重点内容掌握
• • • • 1.≥4000g的胎儿均需剖宫产？ 2.肩难产的风险评估？ 3.肩难产的处理方法？ 4.如何避免新生儿损伤？
一、病历汇报：
产妇，孔凤云，女，29岁，于2010年9月8号7：50 由家属陪同不行入院。主诉：“孕足月，不规律腹 阵痛1小时”。待产妇来时面色红，精神佳，足月妊 娠腹，有不规律宫缩，阴道无流血及流水，胎动如 常。 待产妇平素月经规律，，末次月经：2009年12月7 日，停经40天化验尿HCG阳性，孕4月自感胎动持 续至今，孕50天出现发热1天，体温38.5摄氏度， 口服板蓝根冲剂三天后痊愈。孕晚期无头晕、眼 花及双下肢浮肿等症状，以：“孕2产0.孕39+1W,LOA 待产”收住我科。
病史
既往史：既往体健，否认”高血压、 心脏病、肾病”，否认肝炎、结 核、伤寒“等慢性传染病史，无 外伤史、无输血史。。 个人史：生于白银，中技文化，未 到疫区居住史，按计划预防接种。 药物与食物过敏史：对”青霉素” 过敏，无食物过敏史。 家族史：父母体健，姊妹2人均体健， 否认家族性遗传病史。
各项检查
• 肩难产的症状是什？
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ难产症状
1 胎头娩出后，呈现
“乌龟症”，“双 下巴”。 2 胎肩前肩嵌顿， 受阻于母体 的耻骨联合
背景资料
发生率
• 与新生儿体重有关： 2500g-4000g 0.3-1% 4000g-4500g 5%-7%
– – – – – 国外报道：0.15-0.6% 国内报道：0.15% 新生儿体重≥ 4000g：发生率3-12% 新生儿体重≥ 4500g：发生率8.4-14.6% 肩难产≥50%发生于正常体重儿
• 产道严重损伤：强调一期愈合成功率
• 新生儿产伤和缺氧：避免后遗症的发生
• 作好抢救纪录：病例是法律依据！
外科伤口愈合的分期？
• 一期愈合？
• 二期愈合？
• 三期愈合？
三、结合病例，问题讨论
• 1.本病例产前评估有哪些高危因素？
• 2.护理方面存在哪些不足或者缺陷？
• 3.发生肩难产后助产师是怎样处理的？ • 4.新生儿娩出后有没有及早发现并发症？
屈 L=Legs（屈大腿）
– 将产妇的髋部屈曲，使大腿压向腹部。
• 效果：是肩难产的基础处理，配合耻骨上加压 和会阴切开，可减少40-50%以上的肩难产 • 原理：
– – – – – – 增加骨盆的前后径：拉直腰椎及 骶椎的突起，使骶胛变平 使胎儿脊柱则弯：使后肩越过骶 胛进入骶凹 使母体用力的方向与骨盆入口平 面垂直：
五、小结
• 肩难产是常见的产科急症：肩难产难以 预测，每次分娩都可能发生须提高警惕。 • 预防是关键：产前准确估计高危因素 • 急救成功的关键：接产者需冷静， HELPERR是有效的处理途径。记住口诀： 叫、切、屈、压、旋、后、趴 • 妥善处理并发症：避免遗留后遗症。
– 由肩难产导致的医疗纠纷很难处理
≥50%发生在
高危因素有哪些？
高危因素
• 骨盆问题：
– 狭窄（扁平骨盆、骨盆倾斜度过大或 耻骨弓过低） – 身材矮小
• 胎儿问题：
– 巨大儿 – 孕前或孕期体重增加过多 – 妊娠期糖尿病
*第一产程 延长或先 露下降停 滞 *第二产程 延长 *阴道手术 助产分娩
• 分娩问题：
产程进展情况
• 产妇于9.9号14：30出现规律宫缩，于18： 20肛查宫口开大3cm送入待产室。产程 进展快，于20：30肛查宫口开全，于20： 50胎头娩出，出现肩难产，经过处理后5 分钟胎肩娩出。
二、主要的护理诊断
•
相应的护理措施
----存在的问题
1.焦虑、紧张_与环境陌生、担心 母儿安全有关
出后臂R=Remove（牵出后肩）
• 理由：
– 将后臂牵出产道以缩短双肩径，使胎儿降入 骨盆凹馅内 – 同时使前肩内收从前方解脱嵌顿
• 方法：
– 找到后臂并使后臂位于胸前，以洗脸方式牵 出后肩，胎儿同时旋转解除嵌顿
• 注意：不能牵拉长骨，否则肱骨骨折
七 跪床R=Roll（转为四肢着床）
• 此法是处理肩难产最安全、快速、有效的操作 法 • 机理：
• 下列情况提示巨大儿：
– – – – – 宫高＞35cm 宫高 + 腹围 ＞140cm BPD＞95mm 既往有巨大儿分娩史或本次有糖尿病史等 临产后先露浮
• 衔接 • 下降
• 俯屈
• 内旋转（宫口近开全） • 仰伸（胎肩进入入口）
• 复位及外旋转
胎身娩出
肩难产发生时如何进行紧急处理？
四、肩难产的处理程序
一、化验检查： • 三大常规化验：正常值 • 凝血四项化验：正常值 • 感染性疾病化验：无异常
二、B超检查
• 胎儿左枕前位，双顶径：98cm,股骨长径： 74cm，羊水指数12cm，胎心153次/分， 于胎儿颈后皮肤可见“U”型压迹。 • 超声提示：单胎头位，（脐绕颈）
三、胎心监测
• 胎心基线：156次/分 • 细变异：2次 • 胎动： 2次以上/小时 • 加速：非周期加速 • 减速：无减速 CTG:评9分。 • 医生建议：继续观察
“压”耻上P=Pressure（耻骨上 加压）
• 原理：使前肩内收使之通过耻骨联合 • 方法： Rubin操作Ⅰ（由助手完成）
– 手掌必须放在母下腹侧方 （LOA-按左侧， ROA-按右侧） – 用“胸外心脏按压”方法按压，开 – 始可 – 持续用力，无效时改用冲击式加压 – 持续进行30-60秒无效时立即转入 – 下一步 – 接生者持续、轻轻向外牵引 – 同时配合McRoberts操作（曲大腿）
肩难产的预防和处理
白银市第一人民医院妇产科 吴婧
查房目的
1、识别艰难产的高危因素，预防肩难产发生 2、应用HELPERR口诀处理肩难产 3、正确处理肩难产并发症，预防后遗症发生 4、通过案例分析， 使护理人员了解护 理缺陷所承担的法 律责任
查房程序
一、病历汇报 二、相关知识学习 三、产前评估 四、讨论（现存的护理诊断、护理 措施、效果评价和此病例存在的护 理缺陷以及所承担的法律责任） 五、掌握肩难产的紧急处理方法. 六、总结
如何预防肩难产？
预防
• 不提倡选择性剖宫产 • 减少巨大儿的发生：
孕前、孕期控制体重； 血糖控制
• 产前正确估计体重：警惕肩难产 • 按分娩机转接产：胎头娩出后切忌急于协助进 行复位和外旋转，指导产妇继续屏气 • 肩难产紧急处理的培训：医务人员、产妇
胎儿体重估计方法
• 计算公式：
– 宫高×腹围＋200g (已破膜＋500g) – 宫高× 100 (测宫高很关键)
四、产前检查
• 一般情况：T 36.2 P 78次/分 R 18次/分 BP100/80mmHg 体重：95Kg，身高：168 待产妇发育佳、营养好，表情自然、皮肤 完整、红润。淋巴结无肿大。胸廓对称 。 心肺听诊无异常。脊柱生理性弯曲，足 月妊娠腹，会阴无水肿。四肢活动自如， 减反射正常。全身无水肿。
– 放射资料显示产妇俯卧位时：骨盆真结合可增加1厘 米，出口径增加2厘米
• 方法：
– 由仰卧变成俯卧：重力使胎肩移出，解脱嵌顿 – 先娩后肩再娩前肩，娩出胎儿
最后几着 （用于HELPERR失败后）
• • • • 断锁骨术 耻骨联合切开术 剖宫产术（已断脐者禁用） 剖宫经阴道助产术
发生母婴并发症的注意事项
“旋”肩E=Enter （阴道内旋转使前肩转到斜径上）
• 进行该操作前注意：
– 如胎肩已嵌入耻骨联合上，需适当上推胎肩先解除 肩嵌顿 – 同时配合McRoberts操作 – （曲大腿） – 手法一： Rubin操作Ⅱ – （压前肩法） – 用一只手作用于前肩的后部 – （肩胛骨），使前肩内收并 – 旋转到入口斜线上 – LOA-用右手， ROA-用左手
预期目标：产妇情绪稳定，有信心正常分 娩。 护理措施 • 介绍病区环境、产房布局，以减少因环 境陌生所带来的紧张情绪 • 及时提供产程信息 • 给予安慰、鼓励和支持，缓解其紧张、 焦虑的情绪