控感科工作流程(参考模板)

带有中心静脉导管＞48 小时的患者 和携带中心静脉导管转出 ICU＜48 小时的患者
医生填写标本培养单 在患者寒颤或发热时 采血
标本采样
同时采血培养标本至 少两套间隔 5min
实验室送检室温放 置不超过 12 小时。
实验室提供培养结果， 医院控感兼职人员与 临床医生根据结果进 行分析
完善记录，汇总资 料，反馈信息，提出 整改，进行评价
日常病例监测过程中发现超过规 定时间未上报的医院感染病例
确定漏报 通知所在病区的医院感染监控员
告知主管医生，完善 相关报表
查找漏报原因，完善医 院感染管理控制措施
控感科提出整改意见
医院控感科对整改意见进行评价
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无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程
门（急）诊预检分诊服务流程
就诊病人及其陪护人员 预检分诊
非病人
可疑突发传染病病人
普通门（急）诊就诊
采取相应防护措施
不排除突发传染性疾病
筛查门诊
做各种相应检查 （化验检查、拍胸片）
排除突发传染性疾病 （主治医签字）
不能排除突发传染性疾病 就地单间隔离
请院内专家组会诊
疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人
责任护士每 4 小时观察生命体征 要求：1、手清洁：洗手或使用速干手 消毒液 2、抽血部位皮肤消毒。 3、血培养瓶口橡胶塞消毒。 4、采血量：每瓶 10ml。
要求：1、保留导管：外周静脉血 1 份， 中心静脉血 1 份。 2、拔出导管：2 份外周静脉血，取导 管尖端 5cm。
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请上级专家组会诊
临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人 （疫情报告、及时处置） 收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院
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外科手术部位ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ染监测流程
目标监测手术人群
发热＞38℃，切口局部肿胀、红 肿、发热；有分泌物；切口疼痛 或压痛；切口敷料有脓液、脓血 渗透，医生诊断切口感染
医院感染管理专职人员
↓
日常监测
手术科室的控感兼职人员报告
回顾性的定期监测
无菌手术切口愈合情况和感染发生情况
↓
发生无菌切口感染
↓
联系手术科室控感兼职人员
无菌手术切口愈合良好
↓
查找原因 ↓
↓
评估医院感染相关的举措合理性与科学性
→ ↓ 针对初步的判断，采取整改措施
汇总资料、总结、计算无菌手术切口感染率
符合医院感染质量控制标准
每季度 院感简 报一期
考试取证 持证上岗
定期检查考核
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医疗废物分类、收集、回收、处理流程
医疗废物
一次性诊疗用品 医生、护士
普通：如棉球 医务人员、保洁员
黄色胶带封口、标识
医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记
48h 内医疗废物处置中心工作人员来我院运走，三联单并 与暂存点人员签收。
消毒隔离 无菌手术切口 医院感染漏报率 医院感染发生率
职业防护 突发公共卫生事件 医院感染目标性监测 耐药菌监测 抗生素使用监测 感染病例监测 消毒灭菌效果监测 环境卫生学监测
协助感染流行病学调查
制定制度、操作流程
执行措施
结构反馈
主
持续改进
管
副
院
工作计划
长
质量监督
考核评估
新来院职工
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不符合医院质量控制标准
↓
分析原因，总结提出整改意见
↓
追踪、评价、总结
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导管相关血流感染监测流程
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目标监测人群
发热＞ 38 度，寒颤 或低血压，儿童患者 出现低体温，呼吸暂 停或脉搏徐缓
联系医务部进行会诊 完善检查，确定诊断
否
↗
重大暴发流行事件
↓
进入突发感染事件监测流程
↓ → → 排除暴发
一般性暴发流行 ↓
对暴发原因提出假设
↓
进入散发病例监测程序
检验室人员根据假设 对问题物品进行采样
医院感染专职人员 对感染管理情况进行检查
医院感染监测人员针对可疑暴发 原因提出初步整改意见，严密监控 医院感染有无继发病例
医生填写标本申请单在患者 寒颤或发热时采血
随访
住院期间无感染症状
术后随访 30 天（有移植 物的手术随访 1 年）
标本采样和培养
实验室提供培养结果，控 感专职人员与临床医师 根据结果进行判断
疑似
否
是
找主管医生循证，
进行确诊
按医院散发病 例监测报告制 度执行
每月汇总、分析、上报、反馈
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医院感染暴发病例监测流程
临床科室控感兼职人员发现可疑医院感染暴发
↓
上报医院控感科
↓
医院控感专职人员进入临床进行调查
↓
确定医院感染
↓ ↘↖
疑似
↓
初步分析判断
↓
↓
↓
对提出的医院感染暴发原因的假设进行验证，探讨暴发原因，评估初步的整改措施是否有效
↓
确定暴发原因，提出整改措施
评价整改措施是否有效，完善医院感染管理措施，并同时上报分管院长和卫生行政部门
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↘
医院感染漏报病例监测流程
医院感染管理专职人员
回顾性监测中发现的未上 报的医院感染病例
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医院感染散发病例监测流程
医院感染管理专职人员
↓
前瞻性监测 专职人员分区管理，常规 巡视各管区，监测住院病 例的情况
回顾性监测 定期进入病案室、对全院 的出院病例进行监测
医院感染诊断
目标性监测 根据工作需要对重点 环节、重点部位、易感 因素进行监测
医院感染知识培训流程
实习生
在职职工
院感专职人员
岗前培训
接受医院感染相 关知识培训
制定每年的培 训内容
参加短期培训班， 接受卫生部医院 感染培训基地和 自治区医院感染 质量控制与改进 中心的医院感染 知识更新的培训
考试成绩备案
全员性医院感 染相关知识培 训，（大课）2 次/年
医院感染管理 科对重点人 群、重点科室 不定期轮训
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流程：医院感染管理质量控制流程
A 医院感染管理委员会
控感科
科室医院感染管理小组
B 依据医院 感染管理
相关政
策、制度、
质量标准
院感科研工作 院感知识培训 医疗废物管理 一次性无菌医疗用品管理 消毒药械管理
耐药菌感控管理 重点部门感控管理
建筑布局流程 参与抗菌药物管理