呼吸衰竭病人个案护理课件

2015年02月23日
考虑患者痰量多，建议气管切开， 家属拒绝。再次予气管插管
2015年03月05日 患者神志欠清，嗜睡，气管导管内可吸出 黄脓痰，小便少，考虑长期使用去甲肾对 肾脏损害有关，予速尿利尿，今日出现血 压低至44/27mmhg，予输注血浆 200ml，予多巴胺，阿拉明升压
2015年03月07日 患者神志欠清，嗜睡，气管导管内吸出 黄脓痰，二便未见异常，查房示：血压 低，目前需大剂量多巴胺联合阿拉明升 压，告知家属病情危重，家属给予理解
体位
Ø抬高患者床头30-45° Ø鼻饲前抽吸胃内容物，判别 胃内容物残留情况，以免返流
气道管理 Ø采用密闭式吸痰管 Ø定时吸痰 Ø每周更换呼吸机管路 Ø及时倾倒冷凝水，避免流入 气道 Ø湿化、口腔护理
无菌原则
Ø严格遵守手卫生 Ø吸痰先吸气管插管内，再吸 口鼻处，采用密闭式吸痰管 Ø定时抽吸气道分泌物
预期目标
Ø患者在院期间皮肤 完整 无破损
评价
Ø患者面部出现5*5的压疮，防压疮 护理措施有待加强
呼吸机相关性肺炎
相关因素
Ø高龄、基础病多 Ø气管插管 Ø不能自主咳痰
护理
Ø严格执行手卫生、无菌操作 Ø加强口腔护理、气道湿化 Ø抬高床头（30~45°） Ø采用密闭式吸痰管 Ø呼吸机管路每周更换一次
预期目标 Ø使用无创呼吸机后未出现呼吸 机相关性肺炎
护理
Ø保持病室空气清新、温湿度适宜 Ø卧床休息 Ø湿化呼吸道 Ø促进排痰 Ø遵医嘱给药
预期目标
Ø患者气道通畅，分泌物减少或 清除
评价
Ø患者痰液质稀 Ø机械吸痰需求次数有所减少，但不 能自主咳痰
皮肤完整性受损
相关因素
Ø长期卧床 Ø营养差 Ø药物作用
护理
Ø据压疮风险分值制定护理计划 Ø加强鼻饲营养（五度） Ø患者佩戴呼吸机面罩期间注意观察面 部 皮肤 Ø告知家属 Ø 刺激性药物使用注意事项
气体交换受损
相关因素
Ø呼吸道的分泌物过多 Ø肺部感染 ØCO2潴留
护理
Ø保持病室空气清新、温湿度适宜 Ø协助病人排痰 Ø氧疗/ 呼吸机辅助呼吸 Ø病情观察 Ø遵医嘱抗炎祛痰治疗 Ø给予机械排痰
预期目标 Ø病人脉氧90%以上
评价 Ø病人呼吸道通畅，咳嗽咳痰 未 减少
清理呼吸道无效
相关因素
Ø反复感染 Ø痰液多而粘稠，无法自主咳出 Ø咳嗽无力
咳嗽咳痰，痰难咯出，吸出白色粘痰 80ml每日，呼吸急促，气喘不适，口 唇紫绀，面色少华，舌红，苔黄腻，脉 细滑，血气分析示：PCO2：39.7 PO2：59 低氧血症明确 HB：8.8g/d1g中度贫血明确
2015年01月21日
气喘症状改善，凝血五项示：D-
二聚体升高
大便次数多质稀
Na+
：123mmol/L低钠血症明确
2015年02月03日
恶寒发热，气管导管内可吸出白粘痰， 大便次数多， 考虑感染引起 神志不 清，嗜睡，血压低，目前予去甲肾上腺 素联合多巴酚丁胺控制血压
治疗经过
2015年02月13日 患者今日今日气管插管满疗程，予 拔出导管。即刻出现Spo2下降， 立即给予无创呼吸机辅助呼吸，建 议气管切开，患者家属拒绝，只予 无创呼吸机辅助呼吸
BP123/82mmHg，SPO292% ➢ 神志清，精神萎，两下肺叩诊浊音，呼吸音低，可闻及
湿性啰音， 咳嗽咳痰，腹软，无压痛，双下肢无明显水 肿 ➢ 心理：社会、经济支持良好 ➢ 治疗：抗感染，化痰，平喘，呼吸机辅助呼吸，抑酸护 胃，维持水电解质等
护理评估
Braden压疮评分12分 1
跌倒/坠床评分为2分
评价
Ø患者发生呼吸机相关性肺炎
有导管滑脱的风险
相关因素 Ø管道多 Ø患者躁动
护理 Ø妥善固定导管 Ø约束保护，必要时使用镇静剂 Ø及时评估危险因素，做好预防 Ø床头接班，加强巡视
预期目标 Ø患者管道在位并通畅
评价 ØPICC导管外移5cm
护理重点
1
保持呼吸道通畅
2
防止压疮
2
防导管滑脱
保持呼吸道通畅
防导管滑脱
原因 Ø患者出汗置敷贴潮湿松动 Ø患者躁动不安 Ø宣教力度不够 Ø巡视不到位 Ø患者神智不清
wk.baidu.com
对策及预防措施
Ø避免敷贴潮湿，潮湿后及时 更换 Ø患者出现躁动不安时，做好 约束，必要时使用镇静剂 Ø做好导管滑脱风险评估，向 家属强调注意事项 Ø加强巡视、床头交接
护理难点
1
呼吸机相关性肺炎
护理难点——呼吸机相关性肺炎
谢谢大家！
呼吸衰竭病人个案护理课件
目录
1、病例摘要 2、护理问题及措施 3、护理重点及护理难点 4、护理经验与教训
一般资料
➢ 姓名：温也鲁 老年男性，87岁，病案号：201407054 ➢ 确诊为“肺部感染”于2014年12月30日入院 ➢ 诊断：1、中医：咳嗽病2、西医;Ⅰ型呼吸衰竭；肺部感
染；心功能不全；脑梗塞；帕金森病； ➢ 入院查体：T36.5℃， P75次/分， R26次/分，
2015年01月31日
咳嗽咳痰加重，呼吸急促 BP75/31 R:40 HR:68 Spo2：81% 。加强抗感 染力度 告病重，予多巴胺提升血压仍不能 纠正，加用阿拉明泵入，后患者出现呼吸 浅促，脉氧下降，立即提升吸氧浓度，吸 痰数次，急查血气：pco2：102.4mmhg PO2：47mmhg，患者二氧化碳潴留严重 ，需气管插管有创呼吸机辅助呼吸，征得 家属同意下，紧急请麻醉科进行气管插管 ，在呼吸机辅助呼吸下Spo2：90% BP： 90/40
续给药
护理经验与教训
经验 Ø采用密闭式吸痰管 Ø双泵更换在血管活性药物中的使用 ，维持患者血压相对平稳 Ø及时培训血管活性药物的观察要点 ，避免压疮发生 Ø使用中药金银花口腔护理 Ø使用气管插管固定器
教训 Ø呼吸机面罩使用期间，患 者出现面部压疮 ØPICC导管的异位
Thanks ! 请各位老师指正！
预防VAP-护理中的不足
无菌观念不强 呼吸机相关性肺炎的概念模糊
护理经验
血管活性药物
血管活性药物是抢救危重症患 者的必备药物，有些患者对血 管活性药物特别敏感，极微量 速度的改变或短时间的中断， 即可引起血压。心率的波动， 不可避免要对药物进行更换
单泵更换药液的方法：护士配置好药物，取下泵完的注射 器，更换新的药液再排气，再进行更换，该方法简单，但 是会出现药液中断，患者血压心率会有明显波动 双泵更换药液的方法：备双注射泵，两个注射泵药液替换 泵人，两条延长管，用三通控制，输入时只开通三通一个 通路，接备用泵三通开关关闭，待原药液即将输完时，将 提前配置好的装有药液的注射器安装在备用泵上，排气， 调至速度，开启新配置药液的三通，5-10秒后（注射泵运 转时间），确定备用泵上药液正准备泵出时迅速关闭泵完 药物端的三通开关，新配置药液无间断持
原因 Ø肺部感染 Ø呼吸道分泌物较多 Ø不能自主咳痰 Ø长期卧床
对策及预防措施
Ø环境清洁、温湿度适宜 Ø及时清除呼吸道分泌物 Ø湿化和雾化疗法 Ø机械吸痰 Ø翻身拍背
防压疮
原因 Ø面部消瘦 Ø长时间佩戴呼吸机面罩 Ø宣教不到位 Ø未采取预防措施
对策及预防措施
Ø压疮风险性评估 Ø使用无创呼吸机前对家属做好宣 教 Ø面罩每隔4h放松一次，根据情况 可做局部按摩 Ø以能容纳1-2个手指为宜不要过紧 Ø做好皮肤护理，使用减压敷料 Ø给患者带全面口罩 Ø加强病情观察 Ø对于压痕明显且皮肤发红时，可 用金霉素眼膏涂抹，定时换药
VAP：指机械通气48h后或停用机械通气、 人工气道后48h内出现的肺炎
临床表现：发热、呼吸道脓性分泌物 肺部闻及湿罗音 X线检查：显示肺部有浸润性阴影 痰培养分离到病原菌 白细胞计数增高
护理难点——呼吸机相关性肺炎
呼吸道防御功 能受损
高危 因素
机械通气时间 长
呼吸机管路的 污染
无菌操作不严 格
VAP的预防
一般情况：神志清，精神萎，体型一般，咳嗽咳痰， 2
不能自主咳出，长期卧床，面色少华 皮肤无破损 二便畅
3
心理社会支持：良好
带入导管：胃管44cm 尿管20cm
4
PICC长度41cm 外露5cm
既往史：脑梗塞病史10余年，遗留左侧肢体瘫痪，长期 卧床，有 “
5
帕金森”病史5年余
治疗经过
2015年01月02日