PDCA循环护理质量方法在护理文书书写规范中的应用

PDCA循环护理质量方法在护理文书书写规范中的应用
护理文书的表格及书写是护理文书质量最集中的表达，直接与临床质量息息相关，也是具有法律效应的重要文件。

护士在书写护理文书时，应严格按照相关的规定进行书写，保证护理文书客观、及时、准确记录。

标签：护理文书；PDCA循环
运用PDCA循环质量控制在护理文书书写规范中的应用，是笔者所在科在2009~2010年质量控制中推行的一种方法，经过不断的实践和总结，改进护理文书书写质量方面起到的良好的推动作用，现将经验介绍如下。

1护理文书的作用
（1）反映患者病情发展和动态变化。

（2）反映患者住院期间的医疗护理过程。

（3）在医疗护理团队内部各成员之间传达、传递患者的重要信息，是医疗护理诊断、判断病情变化、制定医疗护理方案的重要依据。

（4）反映护士的依法执业行为，护士及相关人员在某个时间点上为患者提供的护理技术、服务和实行某种患者安全管理的护理行为。

（5）提供医疗护理行为的法律凭证。

（6）体现护理工作核心制度《护理工作管理规范》、护理文书管理相关制度和《临床护理技术规范》的具体实施。

（7）评价临床医疗护理质量的依据，评价病房护理管理质量的依据，评价护士专业能力的依据。

在临床护理工作当中，护理文书的书写质量非常重要，要求临床护理人员有严谨的工作思维，客观评估患者病情的能力。

但是，护理文书的书写质量仍然是护理质量控制工作中的重点及难点。

往往会出现一些问题，影响了护理文书的书写质量。

2影响因素
（1）人的因素：护理人员对护理文书的重要性及严谨性认识不足。

出现书写不及时，语言描述欠严谨。

护理人员按相关要求配置不足，护理人员疲于治疗及护理工作，护理文书书写质量不能达到要求。

（2）培训不足，针对护理人员护理文书书写质量培训不到位，造成护理人员书写护理文书时较随意、缺乏严谨性。

（3）质量控制不到位，未健全完善的护理文书质量监控体系。

（4）未体现临床护理文书质量的分级管理。

3改进措施
PDCA循环是美国著名的质量管理专家戴明（W.E.De-ming）博士于20世纪50年代初提出来的，所以又称为“戴明循环”，简称“戴明环”。

PDCA循环，是英文计划（Plan）、实施（Do）、检查（Check）、处理（Action）的缩写，是一种科学的工作方法。

PDCA循环反映了人们“认识-实践-再认识-再实践”认识事物的客
观规律。

运用PDCA循环方法进行护理文书书写的质量控制，具体措施如下。

3.1计划阶段它包括制定质量方针、目标、措施和管理项目等计划活动，在这阶段主要是明确计划的目的性、必要性。

（1）列问题：分析目前护理书写存在的问题，对问题进行归类。

（2）确定目标：针对问题提出目标，如人员配置问题、培训不足问题、质量控制问题等等。

（3）制定计划：确定目标后，制定相应的工作计划。

如人员配置问题，按照国家《护士条例》规定配置护理人员；培训不足的问题制定相应的培训计划；质量控制的问题，护理部制定三级护理质控体系。

3.2实施阶段实施执行是管理循环的关键。

要按照计划和实施方案组织实施，落实工作时间、数量、质量，明确对各部门和个人的要求。

实施三级护理文书质量监测体系：第一级（科室责任护士），第二级（科室质控护士或护士长），第三级（护理管理与持续改进委员会、专科护理管理委员会、专科护理小组）。

第一级负责病历初写的质量监控，第二级负责病历环节及终末病历的质量监控，第三级负责病历书写的培训及全面监控。

3.3检查阶段是对已实施任务的检查、验收阶段。

要根据实施方案，进行检查，重点是根据原始记录、统计资料、有关标准检查，把实际完成任务情况与预期目标对比，分析进展情况，并对检查结果提出初步意见。

制定检查的时间及标准，如第二级质控护士或护士长做到每日检查一次，终末病历总结问题。

第三级进行质量控制全面监控。

3.4处理阶段把检查的情况进行标准化，依据找出的经验教训，制定有关制度，采取相应措施，防止类似问题发生，以便巩固已有成果。

第三级进行全面的分析及总结，制定新的制度及标准。

运用PDCA进入下一个循环。

PDCA循环是一种科学、有效的管理方法。

在护理文书书写质量控制体系当中，运用PDCA循环方法形成一个控制链条，使整体的护理文书质量有了明显的提高。