心脏瓣膜病内科学第版课件

前言
定义：心脏瓣膜病是指心脏瓣膜存在结构和/或功能 异常。
病理生理：瓣膜狭窄使心腔内压力负荷增加；关闭 不全时心腔容量负荷增加。这些改变可导致心房或 心室的结构改变和功能失常，最终出现心力衰竭、 心律失常等临床表现。
病因：
①风湿炎症（风湿性心脏瓣膜病），最常累及二尖瓣，其 次主动脉瓣；
②退行性改变(老化)（老年退行性心脏瓣膜病）：最常累 及主动脉瓣，其次二尖瓣。
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临床表现(一) 症状
1.呼吸困难
劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性 肺水肿
2.咳嗽：干咳无痰或泡沫痰；感染时脓痰、粘液痰 3.咯血
①突然大量咯血（重度MS）； ②血性痰或痰中带血丝； ③大量粉红色泡沫状痰（急性肺水肿）； ④肺梗死伴咯血
4.血栓栓塞：房颤，附壁血栓---周围栓塞；抗凝
缩，瓣叶交界面互相粘连。
二尖瓣呈漏斗状 二尖瓣开放受限，瓣口面积缩小，血流受阻 单纯MS:25%，MS伴MR：40%。
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病理生理
正常二尖瓣口面积为4～6cm2
1.5～2cm2以上为轻度； 1～1.5cm2为中度； 小于1cm2为重度狭窄
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临床表现(二) 体征
1.严重二尖瓣狭窄的特征：二尖瓣面容(双颧绀红)
2.心音：
心尖区可闻及S1亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度 好；
肺动脉高压时，P2亢进或分裂
3.杂音
①心尖区有低调的隆隆样舒张中、晚期杂音，局限，不传 导，左侧卧位明显。房颤时不明显。
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临床表现
(一)症状
1.呼吸困难 2.咳嗽
三
3.咯血
部
4.血栓栓塞
曲 5.其他：LA扩大；右心室衰
竭
(二)体征
1.严重二尖瓣狭窄的特征
2.心音 3.心脏杂音
食欲不振
无症状 左房衰竭症状
右心衰竭症状
腹胀
恶心、呕吐
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临床表现：以心脏炎和关节炎为主，伴有发热、毒 血症、皮疹、皮下结节、舞蹈病等。
急性发作：以关节炎较为明显，但此阶段风湿性心脏炎可 造成死亡；
急性发作后遗留心脏损害，尤其是瓣膜病变而形成慢性风 湿性心脏瓣膜病。
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(一)风湿热
诊断标准(1992年AHA)
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病因
(一)风湿热：主要病因 (二)其他：
老年二尖瓣瓣环或瓣下钙化 儿童先天性畸形 病毒
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(一)风湿热
发病机制：是A组β溶血性链球菌咽峡炎导致的一种 反复发作的急性或慢性全身结缔组织炎症。产生的 机制：细菌荚膜与人体关节、滑膜之间有共同抗原。
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(一)风湿热
诊断标准(1992年AHA)
2.例外标准
①舞蹈病者 ②隐匿发病或缓慢发展的心脏炎 ③有风湿病史或现患风湿性心脏病，当再感染A组β溶
血性链球菌时，有风湿热复发的高度危险者。
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(一)风湿热
急性风湿热至少需要2年才形成二尖瓣狭窄。 女性多见 MS基本病理改变：瓣叶和腱索的纤维化和挛
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猪二尖瓣
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瓣叶
猪二尖瓣
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腱索
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乳头肌 3
猪主动脉瓣
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猪三尖瓣
只显示隔 瓣和后瓣
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三尖瓣三个瓣（去右心房）
三 尖 瓣 瓣 口: 三 个 瓣 都 显 示
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冠状窦
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内容
第一节 二尖瓣狭窄 第二节 二尖瓣关闭不全 第三节 主动脉瓣狭窄 第四节 主动脉瓣关闭不全 第五节 多瓣膜病(自学)
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第一节 二尖瓣狭窄 MS
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二尖瓣粘连狭窄及气球样改变，主动 脉瓣粘连狭窄，左房内云雾状影。
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舒张期二尖瓣鱼口样变
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诊断
②相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及 舒张早期吹风样杂音，称Graham-Steel杂音
③右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻及
SM 2/23/2021
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实验室检查和其他检查
(一)X线检查
双心房影，梨形心脏（左房右室增大，主动脉
结缩小，肺动脉扩张），肺淤血，增大的左房
压迫食管下段后移 2/23/2021
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实验室检查和其他检查
(二)心电图
重度MS可有“二尖瓣 型P波”，P波宽度 >0.12s，伴切迹，QRS 波群示电轴右偏和右心 室肥厚
左房增大，ptfv1
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二尖瓣Ｐ波
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病理生理
三部曲
1.左心房压升高：LA 扩大、房颤、血栓
2.肺静脉及肺毛细血 管压力增高：肺间质 水肿、呼吸困难、咳 嗽、发绀等
3.肺动脉压力增高：
右心室肥厚、右心衰
竭 2/23/2021
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ຫໍສະໝຸດ Baidu15
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1.有前驱的链球菌感染的证据1，同时有2项主要 表现或1项主要表现加2项次要表现，告知提示可 能为急性风湿热。
主要表现：①心脏炎②多发性关节炎③舞蹈病④环形 红斑
次要表现：①关节痛②发热③ESR、CRP升高④PR延 长
1 咽喉拭子或快速链球菌抗原试验阳性、链球菌抗体效价升高。
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实验室检查和其他检查
(三)超声心动图
为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法 M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降低，A峰消
失），后叶向前移动及瓣叶增厚； 二维UCG：可显示狭窄瓣膜的形态和活动度，测
绘二尖瓣口面积。
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M型见“城垛样”改变
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