垂体瘤围手术期处置PPT课件

2020/5/22
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Cushing病的内分泌检查
• Cort :昼夜节律消失 • ACTH :正常或轻度升高 • 24 h 尿游离皮质醇 (UFC) :升高 • 17-羟类固醇 • 地塞米松过夜试验、夜间血Cort、唾液Cort • 岩下窦静脉取血测定 ACTH 水平:异位 ACTH 综合征
• 小剂量地塞米松抑制实验 (不能抑制) 大剂量地塞米松抑制实验 (+)
复正常 • GH增高29例，术后一周恢复正常21例 • TSH术前增高10例，术后一周恢复正常7例 • 术前FT4水平偏低者30例，术后24例恢复正常。
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并发症：脑脊液漏
• 术中鞍膈破裂CSF漏：21例（13.8%） 处理：脂肪和肌肉 结果：术中脑脊液漏消失
• 术后脑脊液鼻漏5例（3.3%）
蝶手术治疗 • 男:女=70:82，平均53.2 岁，病程2天-11年 • Knosp分级：0级24例，Ⅰ级64例，Ⅱ级57例，Ⅲ
级5例， Ⅳ4例
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疗效
• 术中全切除120例（78.9%），次全21例，大部切 除术11例，围手术期无死亡病例
• 术后三天内行MR检查，全切除114例（75%） • 术前PRL增高78例，术后一周显示56例（71.%）恢
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围手术期激素
• 术前口服（三天内） • 手术当日：术中氢化考的松100mg st
手术当日总量200-300mg • 术后 ：100mg Bidx2d • 逐步过渡到口服，通常3周左右停药
• 视皮质醇测定水平调整方案
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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内镜经鼻并发症（我科早期经历）
• 一般资料 • 2012-1至2014-3，214例中152例接受了内镜经鼻
卡麦角林：D2受体，耐溴隐亭 50%-70%有效 0.5-2.0mg，1-2次/周
药物治疗随访：
PRL、临床、药物不良反应
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剂量稳定后监测PRL频率：1-2次/Y
影像学：频率、时机
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溴隐亭与怀孕
• 建议减少药物暴露 • 孕期PRL超过治疗前水平，密切监测 • 孕期监测如临床有肿瘤扩大表现，加用溴隐亭 • 出现压迫症状且加用溴隐亭一周，无减轻者，手术治
• 功能性垂体腺瘤：术前药物抑制？视肿瘤大小 • 术前正确估计垂体的内分泌储备功能 • GH腺瘤术前：喉部检查，麻醉科会诊， • 纠正糖代谢紊乱
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术前准备
• 除Cushing病外，围手术期Cort补充，术前 口服
• 术前鼻腔准备：双侧 • 术前存在甲状腺功能低下者，补充 • 其他
1例大部切除，鞍膈破裂，术后12h意识不清，失明，CT 显示瘤腔、额叶血症 1例全切，鞍膈破裂，术后6h意识下降，CT左颞血肿 处理：急诊手术 结果：Case1：视力下降，3月后脑脊液鼻漏，再修补
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儿童垂体瘤
• 好发于青春期 • 假性垂体瘤：发育迟缓
甲状腺功能低下表现 垂体占位 影像学： 肿瘤增强延迟 完善的内分泌、影像学检查至关重要
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术前准备
• 术前蝶鞍区CT，MR平扫增强，眼科检查，垂体激素7 项+甲状腺+雌孕激素+睾酮测定，基础术前检查（肝 肾功能等）
P53 染色广泛阳性 细胞核异型性
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诊断
• 临床表现：头痛、眼症、下丘脑症状、内分泌症状 • 影像学检查：鞍区腺瘤，部分Cushing可阴性或异位 • 内分泌学检查
PRL：150ug/L 影响因素：药物（氯丙嗪）、甲减
肾衰、下丘脑；单纯高泌乳素血症
G H: 葡萄糖生长激素抑制试验、IGF-1、GH测定 TSH：TSH T3 T4 FT3 FT4
疗 • 大腺瘤患者需肿瘤缩小后方能怀孕 • 个体化决定
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GH 腺瘤药物
• 目前首选治疗：手术 • 奥曲肽：短效，费用昂贵 • 兰瑞肽：中长效，外购 • 培维索孟：Pegvisomant，快速降低IGF-1
不能缩小体积 • 溴隐亭
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ACTH腺瘤
• 多学科合作 • 手术首选：垂体瘤、垂体切除 • 药物：赛庚啶
垂体瘤临床诊治
南通大学附属医院 严耀华
2019/11/1
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垂体腺瘤
• 垂体瘤诊断和分类 • 特殊垂体瘤的处理 • 围手术期处理 • 垂体瘤手术并发症
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垂体功能
• 垂体前叶 PRL： 乳腺 G H： 肝脏 IGF-1 TSH： 甲状腺 ACTH：肾上腺 L H： 卵巢，睾丸
• 垂体后叶 ADH：肾脏、垂体（ACTH）、血管 Oxytocin：子宫，乳房
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垂体瘤治疗原则
• 治疗原则
1，减轻或消除肿瘤占位的影响 2，纠正内分泌紊乱 3，尽可能保留垂体功能 4，纠正垂体功能低下 5，预防肿瘤对临近结构的损伤
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PRL腺瘤治疗：化疗首选
目前国内可获得药物
溴隐亭：合适剂量，长期服用 停药？PRL正常，肿瘤基本消失，时间2/5年
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垂体腺瘤分类
• 根据激素分泌类型
功能性腺瘤：（PRL、GH、TSH、ACTH、促性 腺激素腺瘤、混合性腺瘤）
无功能性腺瘤
• 根据肿瘤大小
微腺瘤 1cm 大腺瘤 3cm\4cm 巨大腺瘤
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垂体瘤分类
• 结合影像学分类、术中所见和病理 侵袭性垂体腺瘤 非侵袭性垂体腺瘤 不典型垂体腺瘤：Ki-67>3%
DSA：显示左侧颈内动脉分支血管损伤 处理：行了左侧颈内动脉栓塞治疗 结果：对侧肢体不全瘫
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术中静脉性出血
• 术中海绵窦出血 大出血（超过300ml）6例， 处理：海绵等止血材料压迫 结果：止血皆满意 2例未能进一步切除肿瘤
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术后出血
• 颅内血肿
术后瘤腔渗血：2例
2例：术中CSF漏，修补确切？脑搏动，鞍内压力不均
3例：术中鞍膈完整；1例术后：喷嚏后即刻
2例 无明显诱因：菲薄鞍膈？填塞不匀？
处理：腰大池引流、手术修补（1例）
结果：腰大池引流4例，3例顺利，一例两次引流，并
发颅内感染
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术中动脉损伤
• 术中出血：术中动脉性大出血一例（大于3000ml） 发生于导航引导下内镜手术过程中