食管癌治疗指南

食管癌诊治进展

食管癌是常见恶性肿瘤，在世界恶性肿瘤中位居第6位。我国是食道癌高发国家，其死亡率位居第4位（17.38/10万）。河南的林县和我省的潮汕地区是食道癌高发区。1913年Torek首次报道成功切除下段食管癌，患者术后遗留一人工外置管。1938年Marshall和Adams完成第一例食管癌切除胸内食管-胃直接吻合术。1940年吴英恺教授完成了我国第一例食管癌切除，开创了我国食管外科的历史。目前食管癌的5年生存率只有30%左右，主要原因是患者就诊时70-80%为中晚期，只有少数为早期患者。随着近年早期诊断率的不断提高和以手术为主的综合治疗的进展，食管癌的生存率有望进一步提高。

一、病因：食管癌尚无1个被普遍接受的发病原因。可能与多种因素有因果关系，综合作用促成其发生。主要与亚硝胺类化合物、饮食习惯、霉菌等因素有关。

二、临床表现：早期临床症状不明显，只是吞咽粗硬食物时有不同程度的自觉症状，包括咽下食物梗噎感，胸骨后疼痛或咽下痛，吞咽时食物停滞感或异物感，症状时轻时重。中期有食道癌的典型症状：进行性吞咽困难。可有吞咽时胸骨后疼痛和吐黏液样痰。晚期主要是转移引起的压迫症状和消耗引起的恶液质表现。

三、食管癌的分段及分期

1、食道癌的病变部位分段标准（UICC，1997）：

颈段：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，距上门齿约18cm。

胸段分上、中、下三段：

胸上段：自胸骨柄上缘平面至气管分叉平面，距上门齿约24cm；

胸中段：自气管分叉平面至食管胃交接部全长的上半，其下界约距门齿32cm；

胸下段：自气管分叉至食管胃交接部全长的下半，其下界约距上门齿40cm.。

胸下段亦包括食管腹段。

跨段病变应以病变中点归段，如上下段长度相等，则归上面一段。

2．食道癌的TNM国际分期（UICC，1997）

1）原发肿瘤（T）分期

TX 原发肿瘤不能评估

TO 无原发肿瘤证据

Tis 原位癌

T1 肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层

T2 肿瘤侵及肌层

T3 肿瘤侵及外膜

T4 肿瘤侵及邻近结构（器官）

2）域淋巴结（N）分期

NX 区域淋巴结不能评估

N0 无区域淋巴结转移

N1 有区域淋巴结转移

食管癌的区域淋巴结定义：

颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结。

胸段食道癌：纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结。

3）处转移（M）分期

MX 远处转移不能评估

M0 无远处转移

M1 有远处转移

食管癌远处转移的进一步定义：

胸下段食管癌：Mla 腹腔淋巴结转移

Mlb 其他远处转移

胸上段食管癌：Mla 颈部淋巴结转移

Mlb 其他远处转移

胸中段食管癌：Mla 不适用

Mlb 非区域淋巴结转移或其他远处转移

食道癌TNM分期标准：

Stage0 Tis N0 M0

Stage 1 T1 N0 M0

StageIIA T2 No M0

T3 N0 M0

StageIIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

StageIII T3 N1 M0

T4 Any N M0

StageIV Any T Any N M1

StageIVA Any T Any N Mla

StageIVB Any T Any N Mlb

四、诊断进展

20世纪50年代我国的沈琼教授首创食管拉网细胞学检查，在食管癌的早期诊断中曾起过积极的作用，其漏诊率偏高，接受率低，使用渐渐减少。目前食道癌的诊断方法主要有食管钡餐造影和食管镜检查。近年来的进展主要是：內镜结构和性能的不断改进，内镜下进行黏膜染色，提高了食管癌检出率和早期诊断率，并能确定病变定位和判断是否多点起源。CT、内镜超声（EUS）已应用于诊断，其中EUS可分辩食管壁的5层结构。对食管癌受侵深度判断准确。CT、MRI、EUS、胸腔镜、PET（正电子发射断层显像）等检查对提高食管癌分期的准确性有重要意义。

五、治疗进展

食管癌治疗仍是采用以手术为主的综合治疗手段。随着外科、麻醉技术的不断发展，近年手术切除率已达90%以上。并发症不断下降，死亡率下降至1-3%。

（一）检查项目

1、术前常规检查项目

1．1 三大常规：血常规(包括血型、出凝血时间)、尿常规、大便常规+查虫卵。

1．2 血液生化检查：肝肾功能、脂糖三项、电解质三项。

1．3 血清学检查：肝炎十项、Anti-HIV。

1．4 肿瘤标志检查：CEA、SCC、TGSF。

1．5 ECG

1．6 影像学检查：（1）胸正侧位于+食管吞钡：定位、分型及了解门、纵隔淋巴

结有无转移；（2）钡灌肠检查（需行结肠代食管时了解结肠有无病变）；（3）腹部

B超：了解肝有无占位性病变；了解肝、脾、腹主动脉旁淋巴结，膈下淋巴结、

胃周淋巴结、肝门淋巴结情况。（4）胸部CT：了解纵隔淋巴结转移情况、病灶外

侵情况的依据，术前放疗及单纯放疗患者必须做该项检查。

1．7 食管内镜检查+活检：定位、定性，了解有无多中心癌。食管脱落细胞学检查阳性者仍需检查。

1．8 食管脱落细胞学检查：适用于早期病例筛选和因心肺功能不全不适宜行食管

内窥镜检查者。

1．9 肺功能检查、血气分析。

2。术前选择检查项目

4）1 胃肠钡餐：适用于胸下段食管癌或有胃病史者。

2．2 上腹部CT、颈部CT、MRI：进一步确认这些部位的转移灶。

2．3 全身骨ECT：适用于疑有骨转移者。

2．4 腔镜检查：对疑有肺转移或胸膜者，必要时采用该项检查并活检。

2．5 细胞免疫及体液免疫功能检测：T3+T4+T4/T8+B+NK、C3+C4

2．6 锁骨上淋巴结穿刺或活检：适用于锁骨上淋巴结肿大性质不明者。

2．7 颈段及胸上段食管癌行支气管内窥镜检查：了解气道受侵情况。

3．术后指标检查：肿瘤DNA含量测定、PCNA（增殖细胞核抗原）表达、p53功能测定、核仁旁小体检测、TSGF（肿瘤特异性生长因子）、CEA。

（二）食管癌的治疗原则

1．颈段食管癌放疗或以放疗为主的综合治疗，手术仅限于放疗失败者。上颈段食管癌行全喉全食管切除，咽胃吻合术：下颈段食管癌行全食切除，咽胃吻合术。

2．胸段食管癌

（1）．手术治疗：适用于Tis、I、IIA、IIB期、部分III期患者。食管癌术式包括：

1．1胸下段食管癌部分食管切除，食管胃吻合术，清扫

腹腔及胸腔纵隔淋巴结，吻合口位于主动脉弓上（Sweet术式）或胸顶（Lewis Santy术式）1．2 胸中、上段食管癌食管次全切除，食管胃颈部吻合术，清扫腹腔及胸腔纵隔淋巴结。

1．3 . 淋巴结清洁扫范围：

一野（腹区）：下界—胰腺上缘

上界—膈裂孔

左界—脾门

右界—肝十二指肠韧带和胃右动脉根部

后界—胃左动脉旁淋巴结并腹腔旁淋巴结

二野（胸区）：

胸下段食管癌：常规淋巴结清扫术：包括全胸段食管旁、隆突下和左、右支气管旁淋巴结。

胸中、上段食管癌：扩大淋巴结清扫术：常规淋巴结清扫术+右胸顶淋巴结、喉返神经淋巴结、气管旁淋巴结。

两野淋巴结清扫手术质量控制指标：食管癌纵隔、腹腔淋巴结切除数应不少于15 个，同时必须至少腹主动脉旁淋巴结活检。

1．4 手术进展：早期食管癌内镜下切除在日本应用较多，切除方法有双钳道法和套帽法等。电视胸腔镜已用于食管癌切除。晚期患者可用空肠游离移植代食管提高患者生活质量。

（2）．放射治疗

2．1放疗指征：