心衰2讲义013
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● 心衰症状与左室功能：相关性不强
● 难预测：猝死、再入院
心衰定义
● 各种心衰症状 ● 液体贮留体征 ● 静息状态心脏结构功能异常客观证据
心衰症状及体征
典型症状
特异体征
● 气短 ● 端坐呼吸 ● 阵发性夜间呼吸困难 ● 运动耐量减低 ● 乏力、疲劳 ● 踝部水肿
● 颈动脉压升高 ● 肝颈静脉返流征 ● 第三心音（奔马律） ● 心尖搏动移位 ● 心脏杂音
心衰2013
精品
心衰现代基本理念
心衰定义
心衰机制
心衰分类
心衰诊断
临床评估（危险分层、预后评定）
两大路径优化（诊断、治疗）
心衰综合管理
心衰新概念
心衰是临床综合征，而非单一疾病
● 临床心衰表现 ● 引致心衰的基本疾病（冠心病、高血压，
心肌病、心肌炎、瓣膜病） ● 各种并发症或合并症（糖尿病、房颤、
室性心律失常、肾功能损害、贫血、慢阻肺、 心理和精神障碍） ● 伴存多种危险因素（高龄、高脂血症、 高尿酸血症、肥胖、家族史）
（排除心衰切点，诊断心衰切点，灰区） ● 全血细胞计数，尿液分析 ● 血生化 ● 甲状腺功能
心衰特殊检查（选择性患者）
● 心脏核磁共振，冠状动脉造影 ● 核素心室造影，核素心肌灌注和代谢显像 ● 负荷超声心动图，经食道心脏超声 ● 血气分析 ● 运动实验 ● 心肌活检 ● 基因检测 ● 右心导管
心衰类型
复杂临床综合征
全身性、异质性、进展性、恶性
● 可预防（早期干预） ● 主要危险因素： 年龄，男性，高血压，左室肥厚， 心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖
● 次要危险因素： 吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍， 蛋白尿，贫血，心率加快
● 难治疗： 有症状心衰5年存活率＜ 50% 住院心衰年死亡率 30% — 50%
● 治疗评估 治疗效果评估 疾病进展评估 预后评定
舒张性心衰诊断
● 典型心衰和体征 ● LVEF正常或轻度下降（≥45%）左室大小正常 ● 相关结构性心脏病存在：
左房大、左室肥厚、舒张功能障碍证据 ● 超声心动图排除：心包病、心肌病，瓣膜病 ● 其他需考虑因素：老年、高血压、女性、
糖尿病、房颤、肥胖、 代谢综合症 ● BNP/NP-proBNP：轻至中度升高或至少在灰区
● 收缩性心衰：射血分数降低的心衰 （HFrEF）
LVEF＜50%-45% ● 舒张性心衰：射血分数保存的心衰
（HFpEF） 边缘型 HFpEF（LVEF 40%-49%） 改善型 HFpEF（ LVEF ＞40%）
心衰临床评估
● 临床状况评估 心脏病性质及程度判断 心衰程度判断 液体贮留及严重程度判断 其他出院功能评价
● 襻利尿剂和呋塞米： 有容量负荷者，最先使用，充分使用 消除液体贮留，达到干重状态
● 减慢心率：慢性心衰治疗新靶标 伊伐步雷定：
已用ACEI（ARB）+ BB + MRA： HR≥70次/分
HR≥70次/分：不耐受BB
有症状慢性心衰处理流程 （ESC2012）
有症状慢性心衰处理流程 （AHA/ACCF2013）
心衰发病机制
→ → 神经内分泌过度激活
心肌急性损伤
心室重构
心力衰竭
慢性心衰的主要机制——心肌重构
心衰阶段（或期）划分概念
慢性心衰阶段划分
（心力衰竭的四个阶段）
A： 前心衰阶段（pre heart failure） B： 前临床阶段（pre clinical heart
failure） C： 临床阶段 D： 难治性心衰：需特殊干预治疗
心衰分类
● 新发心衰：首次发生急性或慢性心衰
● 短暂性心衰：反复或间歇发作 ● 慢性心衰：持续发作（稳定，恶化，
失代偿，终末期）
心衰管理
● 心衰临床评估 ● 心衰药物与非药物治疗 ● 并发症治疗 ● 进展性心衰：多学科专家团队 ● 出院管理 ● 心衰整体治疗：
患者心衰教育，运动和康复，自我治疗 ● 长期干预相关危险因素
可改善心衰症状且可长期应用的药物：
● 地高辛（ Ⅱa类，B/类） ● 利尿剂 ● 神经内分泌抑制剂的联合应用 ● 其他药物
优化药物治疗
● ACEI（ARB）+ BB + MRA 尽早应用：ACEI（ARB） + BB后， 不论其疗效，立即加用MRA
广泛应用：只要无禁忌症 （eGFR≤30ml/分血钾≥5mmol/L）， 所有Ⅱ-Ⅳ级心功（LVEF ≤ 35%） 均可加用MRA，不需等待前两者加量 至目标量或最大耐受量
年死亡率22%—32%
现有治疗未增加更多生存获益
死因：60%CVD；30%非CVD；10%不明
慢性心衰药物治疗
指南指导的药物治疗（GDMT）
● 心衰优化药物治疗（OMT） ● 治疗性生活方式调整（TLC） ● 心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗
药物治疗
可改善心衰预后的药物：
● ACEI（Ⅰ类、A级） ● B受体阻滞剂（ Ⅰ类、A级） ● 醛固酮拮抗剂（ Ⅰ类、A级） ● ARB（ Ⅰ类、A级） ● 伊伐布雷定（Ⅱa类，B/C级）
提供从预防到治疗的全面概念， 以及不同阶段的治疗对策
心衰治疗策略 积极促进心脏重建和功能恢复综合治疗
RCT证实有效干预靶标： 心脏损伤和功能恢复 Hale Waihona Puke Baidu肌缺血 存活心肌 肾受损 心电系统异常 心瓣膜疾病
心衰常规检查（初始检查）
● 12导心电图 ● 心脏超声 ● X线胸片 ● BNP/NT-proBNP
发病机制：
● 与HFREF显著不同
● 除RAS，交感过度兴奋导致心肌重构外 可能存在其他发病机制
治疗
缺乏经循证医学证实特异性方法,
多为经验性治疗： （利尿剂，控制房颤心室率，降压 改善心肌缺血，地高辛）
ACEI、ARB：无良好疗效，RCT阴性，无 改善预后证据。
预后：
相比HFREF： 患病率，病死率，心衰再入院率无差异 MACE风险：更低
可能有害不予推荐的药物
● 噻唑烷类降糖药物 ● 大多数CCB（氨苯地平，非洛地平除外） ● 非类固醇抗炎药 ● ACEI合用MRA：再加ARB
因缺乏证据不予推荐的药物
● 能量代谢药物 ● 肾素抑制剂 ● 他汀 ● 中药 ● 鱼油 ● 口服抗凝剂
心衰合并房颤
房颤：30%合并心衰，随访10年30%新发心衰 心衰：13—27%合并房颤，NYHAⅣ级50% 预后：不良（脑栓塞，血动力学恶化，猝死 ） 治疗：节律控制与心率控制优劣尚无定论
● 难预测：猝死、再入院
心衰定义
● 各种心衰症状 ● 液体贮留体征 ● 静息状态心脏结构功能异常客观证据
心衰症状及体征
典型症状
特异体征
● 气短 ● 端坐呼吸 ● 阵发性夜间呼吸困难 ● 运动耐量减低 ● 乏力、疲劳 ● 踝部水肿
● 颈动脉压升高 ● 肝颈静脉返流征 ● 第三心音（奔马律） ● 心尖搏动移位 ● 心脏杂音
心衰2013
精品
心衰现代基本理念
心衰定义
心衰机制
心衰分类
心衰诊断
临床评估（危险分层、预后评定）
两大路径优化（诊断、治疗）
心衰综合管理
心衰新概念
心衰是临床综合征，而非单一疾病
● 临床心衰表现 ● 引致心衰的基本疾病（冠心病、高血压，
心肌病、心肌炎、瓣膜病） ● 各种并发症或合并症（糖尿病、房颤、
室性心律失常、肾功能损害、贫血、慢阻肺、 心理和精神障碍） ● 伴存多种危险因素（高龄、高脂血症、 高尿酸血症、肥胖、家族史）
（排除心衰切点，诊断心衰切点，灰区） ● 全血细胞计数，尿液分析 ● 血生化 ● 甲状腺功能
心衰特殊检查（选择性患者）
● 心脏核磁共振，冠状动脉造影 ● 核素心室造影，核素心肌灌注和代谢显像 ● 负荷超声心动图，经食道心脏超声 ● 血气分析 ● 运动实验 ● 心肌活检 ● 基因检测 ● 右心导管
心衰类型
复杂临床综合征
全身性、异质性、进展性、恶性
● 可预防（早期干预） ● 主要危险因素： 年龄，男性，高血压，左室肥厚， 心肌梗死，糖尿病，办膜病，肥胖
● 次要危险因素： 吸烟，血脂异常，睡眠呼吸障碍， 蛋白尿，贫血，心率加快
● 难治疗： 有症状心衰5年存活率＜ 50% 住院心衰年死亡率 30% — 50%
● 治疗评估 治疗效果评估 疾病进展评估 预后评定
舒张性心衰诊断
● 典型心衰和体征 ● LVEF正常或轻度下降（≥45%）左室大小正常 ● 相关结构性心脏病存在：
左房大、左室肥厚、舒张功能障碍证据 ● 超声心动图排除：心包病、心肌病，瓣膜病 ● 其他需考虑因素：老年、高血压、女性、
糖尿病、房颤、肥胖、 代谢综合症 ● BNP/NP-proBNP：轻至中度升高或至少在灰区
● 收缩性心衰：射血分数降低的心衰 （HFrEF）
LVEF＜50%-45% ● 舒张性心衰：射血分数保存的心衰
（HFpEF） 边缘型 HFpEF（LVEF 40%-49%） 改善型 HFpEF（ LVEF ＞40%）
心衰临床评估
● 临床状况评估 心脏病性质及程度判断 心衰程度判断 液体贮留及严重程度判断 其他出院功能评价
● 襻利尿剂和呋塞米： 有容量负荷者，最先使用，充分使用 消除液体贮留，达到干重状态
● 减慢心率：慢性心衰治疗新靶标 伊伐步雷定：
已用ACEI（ARB）+ BB + MRA： HR≥70次/分
HR≥70次/分：不耐受BB
有症状慢性心衰处理流程 （ESC2012）
有症状慢性心衰处理流程 （AHA/ACCF2013）
心衰发病机制
→ → 神经内分泌过度激活
心肌急性损伤
心室重构
心力衰竭
慢性心衰的主要机制——心肌重构
心衰阶段（或期）划分概念
慢性心衰阶段划分
（心力衰竭的四个阶段）
A： 前心衰阶段（pre heart failure） B： 前临床阶段（pre clinical heart
failure） C： 临床阶段 D： 难治性心衰：需特殊干预治疗
心衰分类
● 新发心衰：首次发生急性或慢性心衰
● 短暂性心衰：反复或间歇发作 ● 慢性心衰：持续发作（稳定，恶化，
失代偿，终末期）
心衰管理
● 心衰临床评估 ● 心衰药物与非药物治疗 ● 并发症治疗 ● 进展性心衰：多学科专家团队 ● 出院管理 ● 心衰整体治疗：
患者心衰教育，运动和康复，自我治疗 ● 长期干预相关危险因素
可改善心衰症状且可长期应用的药物：
● 地高辛（ Ⅱa类，B/类） ● 利尿剂 ● 神经内分泌抑制剂的联合应用 ● 其他药物
优化药物治疗
● ACEI（ARB）+ BB + MRA 尽早应用：ACEI（ARB） + BB后， 不论其疗效，立即加用MRA
广泛应用：只要无禁忌症 （eGFR≤30ml/分血钾≥5mmol/L）， 所有Ⅱ-Ⅳ级心功（LVEF ≤ 35%） 均可加用MRA，不需等待前两者加量 至目标量或最大耐受量
年死亡率22%—32%
现有治疗未增加更多生存获益
死因：60%CVD；30%非CVD；10%不明
慢性心衰药物治疗
指南指导的药物治疗（GDMT）
● 心衰优化药物治疗（OMT） ● 治疗性生活方式调整（TLC） ● 心衰基础病，合并症，并发症：合理药物治疗
药物治疗
可改善心衰预后的药物：
● ACEI（Ⅰ类、A级） ● B受体阻滞剂（ Ⅰ类、A级） ● 醛固酮拮抗剂（ Ⅰ类、A级） ● ARB（ Ⅰ类、A级） ● 伊伐布雷定（Ⅱa类，B/C级）
提供从预防到治疗的全面概念， 以及不同阶段的治疗对策
心衰治疗策略 积极促进心脏重建和功能恢复综合治疗
RCT证实有效干预靶标： 心脏损伤和功能恢复 Hale Waihona Puke Baidu肌缺血 存活心肌 肾受损 心电系统异常 心瓣膜疾病
心衰常规检查（初始检查）
● 12导心电图 ● 心脏超声 ● X线胸片 ● BNP/NT-proBNP
发病机制：
● 与HFREF显著不同
● 除RAS，交感过度兴奋导致心肌重构外 可能存在其他发病机制
治疗
缺乏经循证医学证实特异性方法,
多为经验性治疗： （利尿剂，控制房颤心室率，降压 改善心肌缺血，地高辛）
ACEI、ARB：无良好疗效，RCT阴性，无 改善预后证据。
预后：
相比HFREF： 患病率，病死率，心衰再入院率无差异 MACE风险：更低
可能有害不予推荐的药物
● 噻唑烷类降糖药物 ● 大多数CCB（氨苯地平，非洛地平除外） ● 非类固醇抗炎药 ● ACEI合用MRA：再加ARB
因缺乏证据不予推荐的药物
● 能量代谢药物 ● 肾素抑制剂 ● 他汀 ● 中药 ● 鱼油 ● 口服抗凝剂
心衰合并房颤
房颤：30%合并心衰，随访10年30%新发心衰 心衰：13—27%合并房颤，NYHAⅣ级50% 预后：不良（脑栓塞，血动力学恶化，猝死 ） 治疗：节律控制与心率控制优劣尚无定论