住院病历复印须知

住院病历复印须知

一、医院受理下列人员的复印申请

1、患者本人或代理人；

2、医疗保险机构。

二、受理申请时，申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料（身份证、户口本或出生医学证明）、委托书；

3、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

4、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

三、医疗机构复印或者复制病历资料，按照规定收取一定的工本费。

四、住院病历复印时间为（法定节假日除外）。

住院病历复印授权委托书

委托人姓名（患者）：

有效身份证件类型：有效身份证件号码：

联系电话：

被委托人姓名：

有效身份证件类型：有效身份证件号码：

联系电话：

委托人于年月日在住院，特授权委托（受托人姓名）办理复印本人住院病历，用于。

凡有被委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律后果，委托人均予以承认并予承担。

委托期限从年月日至年月日止。

委托人签字：被委托人签字：

年月日年月日