连续性血浆滤过吸附治疗的护理

连续性血浆滤过吸附治疗的护理

作者：黄云辉马晓华伍丽珍王维红戴宁军黄璇珠

来源：《中国医药导报》2009年第19期

[摘要] 目的:探讨连续性血浆滤过吸附治疗各种原因引起的多脏器功能衰竭的危重患者的护理。方法:将多种形式血液净化治疗模式联合应用,所用机器设备、血透管路、血浆分离器、吸附器、高效滤器等科学组合,并按血液净化操作规程与患者建立体外循环,实施连续性血浆滤过吸附治疗。治疗过程中,严密观察患者的生命体征,预防并发症发生;加强血透管路及滤器、机器压力监测。结果:32次连续性血浆滤过吸附治疗护理过程顺利,患者无出血、管路及滤器无凝血不良反应。结论:准确熟练掌握特殊血液净化的护理操纵技能,可以早期发现和及时处理体外循环中出现的故障,从而保证治疗的安全性和连续性。

[关键词] 血浆滤过吸附;护理

[中图分类号] R473.5[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)07(a)-138-02

连续性血浆滤过吸附(continuous plasma filtration adsorption,CPFA),也称为配对血浆滤过吸附(couple plasma filtration adsorption,CPFA),是指全血先由血浆分离器分离出血浆,被吸附剂吸附(清除炎症介质和细胞因子等中大分子物质)后与血细胞混合,再经过第二个滤器的作用,清除多

余的水分和小分子毒素[1]。近年来我科应用连续性血浆滤过吸附治疗多脏器功能衰竭的急、

重症患者取得满意效果。由于没有配套的机器设备及血透管路,需要对血液净化机器及管路进行改良,增加血液净化治疗护理的难度[2],对血液净化护理工作又是一次挑战。现总结护理经验如下:

1资料与方法

1.1 临床资料

2005年1 月~2008 年1月共6例患者进行32次连续性血浆滤过吸附。其中,男2例,女4 例; 年龄22~55 岁;重症肝炎肝硬化并重度黄疸患者1 例2次;急性妊娠脂肪肝2例17次;甲亢危象并药物性肝损伤1 例2 次;重症疟疾合并多脏器功能衰竭1 例11次。

1.2 材料

床边ACH-10CRRT机和单血泵机各1台,ACH-10机原装管1套,血液透析管路1套,聚丙烯P2S血浆分离器1个,APS650透析滤过器1个,树脂吸附器1~3个。

1.3 方法

1.3.1 管路、滤器与机器的安装方法见图1。

图1 管路、滤器与机器的安装方法

A 动脉 V 静脉 R 置换液 P血泵

TMP 跨膜压UF超滤液PF滤出血浆或废液压

1.3.2 预冲方法

1.3.

2.1血透管路、血浆分离器、滤过器预冲严格执行无菌操作,用无菌生理盐水1 000

ml(内加肝素20 mg),按血液透析预冲方法对ACH-10机原装管、血浆分离器串联透析滤过器进行预冲,预冲时轻轻敲打滤器,尽量排除滤器及静脉壶滤网内的小气泡并浸泡30 min,使肝素吸附在滤器膜上[3]。

1.3.

2.2血浆管路、吸附器预冲先用5%葡萄糖500 ml,再用无菌生理盐水2 000 ml(每瓶500 ml内加肝素20 mg)对血浆管路、吸附器进行预冲。尽量排除吸附器内的小气泡并浸泡30 min。

1.3.3 治疗方法遵医嘱设置各项治疗参数及抗凝剂。患者通过中心静脉置管建立血管通路,血液先以120~150 ml/min的速度引入血浆分离器,分离血浆的速度为血流速的1/4~1/3,经吸附器清除炎症介质和内毒素的血浆与血细胞混合后,再进入滤过器,清除多余的水分和小分子毒素。每个吸附器治疗时间2~3 h,每次治疗使用1~3个吸附器。

1.4 护理方法

我们透析护士与ICU护士合作,共同完承担CBP的护理工作[4-5]。

1.4.1 患者的监测

1.4.1.1生命体征监测密切观察患者的意识、体温、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等;开始治疗30 min内,如果患者出现脸色潮红,呼吸困难时,为生物相容性不良反应,应立即吸氧、使用抗过敏药物如地塞米松等,必要时停止CPFA治疗。当患者的心率加快、血压下降时,可能是超滤过快,导致血容量不足引起,应报告医生调整超滤率。根据患者的体温,调整置换液的温度。容易躁动的患者需加约束带,避免拔除各种管道。

1.4.1.2出血的监测体外循环中抗凝剂的应用及患者凝血功能异常,使患者的出血危险性增加。密切观察中心静脉置管切口处有无渗血,引流液颜色等,及时调整抗凝剂的用量,避免引起严重出血并发症,必要时使用凝血剂。

1.4.2 血路管及滤器监测治疗前预冲管路应充分,静脉壶滤网内、滤器内不可有细小空气停留。治疗中动、静脉壶液面尽量上调,减少空腔,可减少凝血机会;观察静脉管及静脉壶血液颜色是否变深,动、静脉壶增粗、手感变硬;滤器外观纤维颜色深浅不一,面积随治疗时间的延长而逐渐增多,跨膜压进行性升高,均提示凝血的危险,必须立即处理。

1.4.3压力监测在CPFA治疗中,由于多个滤器组合及组装机器,监测各种压力变化显得尤为重要。

1.4.3.1动脉压为泵前压。一般为负压,主要反映血管通路所提供的血流量与血泵转速的关系。当血流量不足时,负值增大,大于设定范围如(-200 mm Hg),动脉壶出现“跳管”现象,同时机器发出警报。护士必须及时干预,否则血液不流动,管道容易凝血;血泵长时间转动压迫泵管,使红细胞破裂,容易引起溶血及高钾。

1.4.3.2滤器前压滤器前压是体外循环压力最高处。其压力大小反映血流量、滤器管路及静脉端阻力。当血流量和静脉压不变时,滤器前压进行性升高和滤器外观变黑,提示滤器凝血。当压力值大于一定范围时,容易造成管路破裂、滤器凝血。

1.4.3.3静脉压是血液返回体内的压力,反映静脉入口是否通畅,一般为正压。当静脉压高时,提示血液回流受阻,中心静脉置管有部分阻塞现象,静脉压过低或负值时,提示血流量不足或测量错误。

1.4.3.4超滤液压即废液压,是由血液流经滤器产生正压和超滤泵转动产生负压所组成。当负压持续性升高时,超滤率不变时,说明滤器有阻塞的危险,必须及时处理。

1.4.3.5跨膜压 TMP为一计算值。TMP=[(PBF+ PV)/2]- PF。当超滤率过大或滤器阻塞

时,TMP值也大。护士必须及时干预,避免滤器凝血,报告医生,重新设定超滤量。

1.4.4 CBP机器的安全性监测

1.4.4.1空气监测空气探测及报警是直接影响患者生命安全的因素。

1.4.4.2漏血监测真漏血监测报警是因为中空纤维破裂血细胞持续进入超滤液中引起,必须及时更换滤器,避免机体失血;假漏血监测报警是因为患者黄疸或服用抗结核药(利福平)使超滤液的颜色发生改变而引起,证实假漏血监测报警后,可以消除漏血监测报警,避免频繁报警,机器停转,影响治疗。

1.4.4.3液体平衡监测CBP机必须保证体内清除的水分与输入置换液量处于平衡状态,准确设置置换液、透析液、超滤液的速度,并能够及时调整,如果控制不当,可引起低血容量或容量负荷过多等严重的并发症。

2结果