危险货物港口作业申报表

危险货物港口作业申报表

编号:

，一份留港口行政管理部门存档。

填表说明

1、“编号”：由管理处或管理所填写审批序列号；“顺序号”指进行印刷时的流水号。

2、“作业港口（名称、地址）”栏：以《认可证》上的企业名称、地址为准。

3、“作业委托人（名称、地址）”栏：按《作业委托书》上的“作业委托人”填报

4、“作业船舶/航次”栏：指经海事局批准的作业船舶名称及航次。“起运港/码头”指货物起运港口码头名称；“到达港/码头”指货物抵运港口码头名称。

5、“货物名称”栏：指列入国家标准GB12268《危险货物品名表》和国际海事组织制定的《国际海运危险货物规则》中的危险货物品名。

6、“理化性质”栏：指货物的理化特性。如“氯乙酸乙酯”一6.1类，有毒物质，易燃液体。

7、“危规编号”栏：指《国际海运危险货物规则》中的编号或《中华人民共和国水路危险

货物运输规则》中的编号。

&“数量”栏：分别填报具体“作业方式”的重量吨；若为集装箱装卸作业，则填写为“**TEU （** t）” 或“** 箱（** 吨）”。

9、“作业场所”栏：指进行作业的具体地点，如“ **公司2号泊位”、“大屿山丫1锚地”。

10、“作业时间”栏：指作业的开工至完工时间。

11、“作业方式”栏：指装卸、过驳、储存、包装及集装箱拆装箱。要写明作业方式的过程，如装卸一“库/船”、“场/船”、“罐/船”、“车/船”、“船/库”、“船/场”、“船/罐”、“船/车”；过驳一“船/驳”、“驳/船”、“驳/驳”、“船/船”；储存一“车/库”、“车/场”、“车/罐”、“库/车”、“库/场”、“库/罐”、“罐/车”、“罐/库”、“罐/场”、“场/库”、“场/车”、“场/罐”；包装一“灌包”、“拆包”、“换包”、集装箱拆装箱一“箱/车”、“箱/库”、“箱/场”、“箱/驳”、“车/箱”、“库/箱”、“场/箱”、“驳/箱”。

12、“装运形式”栏：指具体的运输包装形式，如“琵琶桶、铁罐、纸箱”等；若为集装箱运输则填为“集装箱（琵琶桶、铁罐、纸箱等）”；若为散装液货运输则填为“船舱”。

13、“附送以下单证、资料”栏：在提交的相应单证、资料前打“V” o

14、“安全防范措施摘要（附送相关安全措施）”栏：写明安全措施的提纲（摘要）

15、“声明”栏：由申报员签名，并填写“申报员证书编号”，此栏申报单位要加盖公章。

16、“港口行政管理部门意见”栏：由港口行政管理部门填写。

17、用钢笔、圆珠笔、签字笔填写，或打印机打印