压疮分期及护理ppt
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压力性损伤的分期及处理原则
个人简介
国际造口治疗师（ET） 河北省人民医院换药室护士长 河北省人民医院皮肤护理专科小组组长 河北省伤口造口专科护士培训班特邀讲师
换药室简介
专职护理人员：7名，国际造口治疗师3名，伤口治疗 师1名，创面治疗师1名。主任护师1名，副主任护师3 名，主管护师2人，护士1人 治疗护理范围：门诊换药、病房会诊、 家庭护理、 咨询、远程会诊
如何处理？
学习内容：
1 压疮的定义 2 压疮的分期 3 压疮的处理 4 压疮的预防
压疮的定义
压疮（pressure sores）
皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨 隆突起处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
--2009年由美国压疮指导委员会和欧洲压疮专家咨询组联合定义
6
压疮的分期
• Ⅰ期(stage Ⅰ) • Ⅱ期(stage Ⅱ) • Ⅲ期(stage Ⅲ) • Ⅳ期(stage Ⅳ) • 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) • 不可分期压疮(unstageable)
✓ 血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤 ，低位剪开，排除泡液或凝血块பைடு நூலகம்保留泡皮，贴敷 敷料，酌情加压包扎。
2期压力性损伤
保护创面 预防感染
+
+
病例：Ⅱ期压疮
2014-12-26
水凝胶＋银离子＋泡沫敷料
2014-12-26
2014-12-26
2014-12-26
9天
2015-1-4
2期处理要点
➢减压和预防剪切力 ➢纠正营养不良 ➢治疗和控制并发症 ➢盐水清洗局部 ➢使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更
换敷料
3期压力性损伤
• 全层皮肤缺失 • 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 • 可见腐肉和/或焦痂 • 可能会出现潜行或窦道。
3期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） ➢不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、 营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
参考：NPUAP2016最新压力性损伤专家共识
更新的背景及意义
美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)
• 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议 有400名专家参会。
• 分类：压疮发生的不同类别
压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
➢局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能 不同； ➢指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮 肤改变更先出现。 ➢此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化 提示可能存在深部组织损伤。
1期压力性损伤
• 2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性 溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损 伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分 期系统。
。
压疮术语的更改（2016.4.13）
• 压力性溃疡——压力性损伤 • 可疑深部组织损伤——深部组织损伤 • 分期——分类；分类系统中； • 罗马数字——阿拉伯数字 • 新增：医疗器械相关性压力性损伤
脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 ➢无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨
暴露。 ➢如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则
为不可分期压力性损伤。
3期压力性损伤
处理 ➢先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清
洗创面 ➢如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料 ➢如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量
中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达 到自溶性清创的效果 ➢如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料 特性确定换药时间。
境 ➢3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态
评估每日1次（住院患者）
2期压力性损伤
➢ 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 ➢ 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 ➢ 表现为完整的或破损的浆液性水疱 ➢ 脂肪及深部组织未暴露 ➢ 无肉芽组织、腐肉、焦痂
2期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏
黏膜压力性损伤
- -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国国家压疮咨询委员会
压疮国际共识解读
• 溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的 完整性破坏，间接干预
• 损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整 或缺失，直接干预
• 分期：暗示压疮是从一期发展到了四期， 但许多情况下是：发生即为深部组织损伤
2009年美国压疮指导委员会/欧洲压疮专家咨询组联合确认
最新“压力性损伤” （压疮）的定义
• 压力性损伤（Pressure Injury ）：
是位于骨隆突处、医疗或其他器械的皮肤和/或软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可 能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力 或压力联合剪切力导致。
• 处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状 况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮 肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使 用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。
1期处理要点
➢减压和预防剪切力 ➢纠正营养不良 ➢管理失禁 ➢治疗和控制并发症 ➢盐水清洗皮肤和局部 ➢使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环
和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导 致
• 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤， 比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗 黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤 撕脱伤，烧伤，擦伤）。
2期压力性损伤
• 此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第 一期的措施外，有水泡者：
✓ 小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止 破裂，使其自行吸收。
3期处理要点
➢ 清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低 操作风险
✓ 大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端 用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮 ）无菌敷料加压包扎。
水泡的处理方法
✓ 水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理， 可自行吸收。
✓ 水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮 肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。
✓ 水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消 毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。
个人简介
国际造口治疗师（ET） 河北省人民医院换药室护士长 河北省人民医院皮肤护理专科小组组长 河北省伤口造口专科护士培训班特邀讲师
换药室简介
专职护理人员：7名，国际造口治疗师3名，伤口治疗 师1名，创面治疗师1名。主任护师1名，副主任护师3 名，主管护师2人，护士1人 治疗护理范围：门诊换药、病房会诊、 家庭护理、 咨询、远程会诊
如何处理？
学习内容：
1 压疮的定义 2 压疮的分期 3 压疮的处理 4 压疮的预防
压疮的定义
压疮（pressure sores）
皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨 隆突起处，一般由压力或压力联合剪切力引起。
--2009年由美国压疮指导委员会和欧洲压疮专家咨询组联合定义
6
压疮的分期
• Ⅰ期(stage Ⅰ) • Ⅱ期(stage Ⅱ) • Ⅲ期(stage Ⅲ) • Ⅳ期(stage Ⅳ) • 可疑深部组织损伤期压疮(SDTI) • 不可分期压疮(unstageable)
✓ 血泡＜0.5cm，观察。血泡＞0.5cm，常规消毒皮肤 ，低位剪开，排除泡液或凝血块பைடு நூலகம்保留泡皮，贴敷 敷料，酌情加压包扎。
2期压力性损伤
保护创面 预防感染
+
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病例：Ⅱ期压疮
2014-12-26
水凝胶＋银离子＋泡沫敷料
2014-12-26
2014-12-26
2014-12-26
9天
2015-1-4
2期处理要点
➢减压和预防剪切力 ➢纠正营养不良 ➢治疗和控制并发症 ➢盐水清洗局部 ➢使用泡沫或水胶体敷料，根据渗液情况更
换敷料
3期压力性损伤
• 全层皮肤缺失 • 常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷 • 可见腐肉和/或焦痂 • 可能会出现潜行或窦道。
3期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） ➢不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；
软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、 营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。
参考：NPUAP2016最新压力性损伤专家共识
更新的背景及意义
美国国家压疮咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel ,NPUAP)
• 2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议 有400名专家参会。
• 分类：压疮发生的不同类别
压疮的分期及临床表现
1期压力性损伤
➢局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能 不同； ➢指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮 肤改变更先出现。 ➢此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化 提示可能存在深部组织损伤。
1期压力性损伤
• 2016年4月13日公布了一项术语更改声明：将“压力性 溃疡”（Pressure ulcer）更改为“压力性损 伤”(Pressure injury)，并且更新了压力性损伤的分 期系统。
。
压疮术语的更改（2016.4.13）
• 压力性溃疡——压力性损伤 • 可疑深部组织损伤——深部组织损伤 • 分期——分类；分类系统中； • 罗马数字——阿拉伯数字 • 新增：医疗器械相关性压力性损伤
脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。 ➢无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨
暴露。 ➢如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则
为不可分期压力性损伤。
3期压力性损伤
处理 ➢先用碘伏消毒周围皮肤，再用生理盐水清
洗创面 ➢如创面是红色组织，可选择藻酸盐类敷料 ➢如创面已有黄色腐肉或坏死组织，渗液量
中量，使用水凝胶放置于黄色伤口处，达 到自溶性清创的效果 ➢如创面有感染，选择银敷料，根据银敷料 特性确定换药时间。
境 ➢3-5天更换和观察和评估1次，Braden量表动态
评估每日1次（住院患者）
2期压力性损伤
➢ 部分皮层缺失伴随真皮层暴露 ➢ 伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润 ➢ 表现为完整的或破损的浆液性水疱 ➢ 脂肪及深部组织未暴露 ➢ 无肉芽组织、腐肉、焦痂
2期压力性损伤
• 进一步描述（补充说明） • 该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏
黏膜压力性损伤
- -NPUAP 2016(National Pressure Ulcer Advisory Panel, 美国国家压疮咨询委员会
压疮国际共识解读
• 溃疡：内部因素为主（胃溃疡），皮肤的 完整性破坏，间接干预
• 损伤：外部因素为主（外伤），皮肤完整 或缺失，直接干预
• 分期：暗示压疮是从一期发展到了四期， 但许多情况下是：发生即为深部组织损伤
2009年美国压疮指导委员会/欧洲压疮专家咨询组联合确认
最新“压力性损伤” （压疮）的定义
• 压力性损伤（Pressure Injury ）：
是位于骨隆突处、医疗或其他器械的皮肤和/或软 组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可 能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力 或压力联合剪切力导致。
• 处理：此时应加强翻身与检测皮肤变化状 况，避免发红区继续受压与受潮湿造成皮 肤浸润，发红区皮肤不可加压按摩。可使 用泡沫敷料或透明贴敷料覆盖于骨突出处。
1期处理要点
➢减压和预防剪切力 ➢纠正营养不良 ➢管理失禁 ➢治疗和控制并发症 ➢盐水清洗皮肤和局部 ➢使用泡沫敷料保护局部和营造有利于修复的环
和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导 致
• 该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤， 比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗 黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤 撕脱伤，烧伤，擦伤）。
2期压力性损伤
• 此期应该保护皮肤，避免感染。除加强第 一期的措施外，有水泡者：
✓ 小水疱：直径＜0.5㎝，减少摩擦，防止 破裂，使其自行吸收。
3期处理要点
➢ 清创：自溶性清创结合锐器清创，提高清创效果，降低 操作风险
✓ 大水疱：直径＞0.5㎝，在水泡的最下端 用无菌注射器用抽出泡内液体（不剪去表皮 ）无菌敷料加压包扎。
水泡的处理方法
✓ 水泡＜0.5cm，泡液清，周围无红肿，不予处理， 可自行吸收。
✓ 水泡＞0.5cm，泡液清，周围无红肿，常规消毒皮 肤，低位剪开，排除泡液，保留泡皮，贴敷敷料。
✓ 水泡形成，泡液浑浊或为脓性，周围红肿，常规消 毒皮肤，剪除泡皮，贴敷抗感染敷料。