胸内结节病

围淋巴结受累以颈前、颈后、锁骨上多见，腹股沟、腋窝、肘窝次之。肿大淋巴结直径有绿豆
大、李子大、胡桃大不等。硬度坚实，有弹性，能活动，不痛、与皮下组织无粘连，一般不软
化，因而不形成溃疡。
早期由于认识不足，肺结节病可被误诊为肺癌、淋巴瘤和肺门淋巴结结核。由于这几种疾
病治疗和预后绝然不同，临床上需仔细鉴别。
的结节病病例以达 768 例，并于 1993 年通过了“结节病诊断及治疗方案”第三次修订稿草案。
近年来国内外结节病人数均有增加趋势。
一、临床特征
结节病多见于中年人，作者统计的国内 1842 例患者中可见，男 683 名，女 1159 名，男女
之比为 1：1.7。平均年龄为 44.0±0.6 岁(361 例), 其中男为 41.7±1.0 岁(128 例), 女为 45.3
症状，在 X 线检查时偶被发现。据国内 1221 例结节病分析，临床呼吸道症状为咳嗽占 73.7%,
咯痰 21.1%, 胸痛 16.3%, 胸闷气短 38.0%,咯血 3.0%, 呼吸困难 2.9%。全身症状为:发热 39.0%,
盗汗 5.4%(66/1221), 乏力 34.6%, 消瘦 10.5%, 关节痛 8.9%, 肌痛 1.8%。肺部体征多不明显，
c. 其他作用 z 降低微血管渗透性，减轻气道粘膜水肿和充血； z 抑制气道粘液腺分泌； z 免疫调节作用； z 诱导血管收缩。 （2） 治疗指征： z 绝对适应证：①眼结节病；②肥猪弥漫型结节病；③中枢神经系统结节病；④心肌结节病； ⑤脾功能亢进症；⑥顽固性高血钙症。 z 相对适应证：①进行型或有症状的肺门结节病，特别是在 6 个月内为自动缓解者；②破溃 的皮肤和淋巴结病变；③有自觉较明显的全身性症状；④关节、鼻、咽和支气管粘膜病变； ⑤持久性面神经麻痹。 （3） 治疗方案 a. 供参考用的口服强的松方案： 30~40mg 1/日×第一月； 20~30mg 1/日×第二月； 20 mg 1/日×第三月； 15 mg 1/日×第四~六月； 5~10mg 1/日，维持量一年以上。当剂量<15mg/日时, 可能会复发，重新加用原先剂 （20~30mg 1/日），可能会达到治疗效果。用药期限大致为：I 期患者 9~12 个月；II 期 12~18 个月；III 期 19~24 个月。停药后 1~2 个月应严密观察病情变化，防止复发。 b. 为减少长期全身用激素的副作用，近年来国内外应用小剂量口服激素加局部吸入激素的 方法，治疗 II、III 期患者，副作用明显减少，而疗效不减，达到了预期目的。方法是（口服 强的松）： 20~30mg 1/日×第一月，同时加局部吸入必酮碟或必可酮（0.6~0.8mg/日）； 15~20mg 1/日×第 2 月，同时加局部吸入必酮碟或必可酮（0.4~0.6mg/日）； 15 mg 1/日×第 3~6 月，同时加局部吸入必酮碟或必可酮（0.4~0.6mg/日）；
癌，尘肺，结缔组织病肺侵害，隐源性致纤维化性肺泡炎
Ⅲ
15%
隐源性致纤维化性肺泡炎，结缔组织病肺侵害，肺含铁血黄素沉着症 ，
肺大疱性肺气肿，类鼻疽，支气管扩张症，组织细胞病 X，弥漫性泛细
支气管炎，闭塞性机化性肺炎
二、发病机制: 结节病的发病机制尚未完全清楚。大多数研究认为与机体免疫功能紊乱有 关。表现为周围血淋巴细胞数减少，对各种延迟型皮肤试验的反应减弱或消失，结核菌素试验 成阴性或弱阳性反应。但肺泡病变局部细胞免疫功能增强，肺泡灌洗液中 T 辅助性淋巴细胞（CD4） 明显增高，而抑制性淋巴细胞（CD8）明显降低，CD4/ CD8 比值明显升高。
具有 1、2 或 1、3 条者，可诊断为结节病。 第 4、5、6 条为重要的参考指标。注意综
合诊断、动态观察。
四、病理诊断
结节病的病理变化缺乏特异性，因而病理诊断必需和临床相结合，特点如下：
1．病变主要为上皮样细胞组成的肉芽肿性结节，结节体积较小，大小形态比较一致，
境界清楚。
2．结节内无干酪坏死，偶尔结节中央可有小灶性纤维素性坏死。
系统性疾病，于 1917 年建议将本病命名为良性淋巴肉芽肿（Lymphogranuloma benigna）。但直
至 1940 年以后，才正式命名为结节病。一个多世纪以来，全世界发现了大量的结节病患者，美
欧等国发病率较高， 而亚非国家较低。我国正式研究始于 80 年代初, 至 1990 年我国公开报道
±0.7 岁(233 例)，男性年龄比女性明显为低（t=2.949, P<0.01）。
结节病是一种全身性疾病。据国外统计，结节病累及器官的情况为：肺 90%，淋巴结 75-90%，
肝 60-90%，脾 50-60%，关节 25-50%，骨髓 15-40%，皮肤 25%，眼睛 25%，鼻粘膜 20%，腮
结节病性肉芽肿主要由上皮细胞、巨噬细胞和其他炎性细胞(T、B 淋巴细胞，纤维母细胞) 等。肺泡内 T 淋巴细胞和巨噬细胞在一系列淋巴因子的作用下，又可释放白介素-1，2、单核细 胞趋化因子、单核细胞移行因子等，促使多种炎性细胞在肺泡内集聚、增生，形成早期肺泡炎 阶段，并进而使肺泡上皮细胞、间质细胞增生等，形成肉芽肿和肺间质纤维化等。
3．结节内常有多核巨细胞(异物巨细胞、郎罕氏巨细胞)以及少量散在的淋巴细胞。周
围有较多淋巴细胞浸润，后期为纤维组织包绕。结节多时可彼此融合，但通常仍保
留原有结节轮廓。
4．巨细胞内出现包涵物舒曼（Schaumann）小体，双折光结晶，星状体的机会较结核
结节为多，尤其是见较多舒曼小体，或偏光显微镜下见较多双折光结晶时，提示结
腺 10%，喉部、神经系统、骨、心脏各 5%，胸膜 1-5%，肾、内分泌腺及胃肠系统少见。因此，
其临床特征复杂多样，无明显特征性，如表 1 所示。
表 1 结节病的临床特征
受累器官
症状及表现
上呼吸道 气短, 鼻塞, 息肉，声音嘶哑
肺脏
咳嗽，气短，喘鸣，咯血，肺间质改变及肺内结节，胸腔
皮肤
积液
眼睛
斑块，结节，丘疹
z 抑制抗原引起的淋巴细胞的增殖和分化效应，促进骨髓释放中性粒细胞，并阻止其向 炎症区域移动、向血管外渗漏及中性粒细胞半衰期延长；还在一定程度上抑制 B 细 胞的抗体合成（主要是抑制 IgG 合成）；
z 诱发气道上皮细胞中的中性肽链内切酶，减少速激肽受体，减轻神经原性炎症； z 稳定溶酶体，抑制组胺合成； z 抑制花生四烯酸的释放； z 增加腺苷酸环化酶的反应性。 b. 对支气管的作用 z 降低气道高反应性（AHR）； z 拮抗炎性介质的支气管痉挛效应；
可闻及少许干湿性罗音。
胸内结节病合并胸外结节病的情况（国内统计资料）: 浅表淋巴结肿大 占 37.7%
(385/1020), 皮肤病变占 19.7%, 其中皮下结节占 9.3%(74/798)，皮损 10.4%(83/798)。肝脏
9.0%(46/512), 眼睛 19%(57/300), 腮腺 3.3%(24/729)。 胸内结节病大多有周围淋巴结受累。据国外学者研究，周围淋巴结的受累率达 71%[4]。周
a．抗炎及免疫抑制作用 z 皮质激素是一种高亲脂性物质，能迅速进入细胞内与肾上腺糖皮质激素受体（GR）
结合，增加脂皮质素的合成，抑制磷酯酶 A2 的产生，从而抑制前列腺素、白三烯、 血细胞活化因子等的产生；
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z 抑制细胞活素基因的转录，使 IL-3、IL-4、IL-5 产生减少，抑制气管内嗜酸性粒细胞、 嗜碱性粒细胞、肥大细胞、巨噬细胞的游走，减轻炎症反应；
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胸内结节病
王洪武
北京煤炭总医院呼吸科
Email:whw@endocare.cn
摘 要：胸内结节病是一种原因未名的全身性疾病，主要侵犯肺。临床症状不典型，常有咳嗽、 咯痰、发热等，查体常见周围淋巴结肿大等。胸片主要表现为肺门和纵隔淋巴结肿大。确诊需 靠病理活检中典型的类上皮样肉芽肿诊断。治疗仍以口服糖皮质激素治疗为主，辅以免疫抑制 剂。对肺内有病变者可吸入糖皮质激素。 关键词：肺 结节病 X 线胸片 糖皮质激素
血液系统 肾功能衰竭，肾结石
肌肉
血小板减少，贫血，白细胞减少
淋巴结 疼痛，结节。表浅及深部淋巴结均肿大，无痛
胸内结节病特点 胸内结节病临床最常见。多数患者诉咳嗽、咯少量粘痰，偶有咯血、胸
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痛等，可有低热、纳差、乏力、盗汗、食欲不振、肌肉酸痛、皮肤病损、眼部病变等。也可无
肝脾
畏光，流泪，眼痛，视物模糊，视力下降，泪腺肿大
心脏
肿大，压痛，内部质地不均匀，黄疸，脾功能亢进
பைடு நூலகம்骨骼
晕厥，胸闷，传导阻滞，充血性心力衰竭，心律紊乱，心
神经系统 包积液
消化系统 多发或单发性关节痛
内 分 泌 系 周围神经麻痹，头痛，感觉异常，癫痫，颅内占位病变
统
咽下困难，腹痛，黄疸
肾脏
糖尿病，高钙血症，尿钙过多，副睾炎
大小 形态 分布 密度 程度 限 结节 坏死 体 倾向 合倾向 维染色 染色
结节病 单一 一致 均匀 密集 一致 清 常见 纤维 常见 无 弱 完整 阴性
素性
同心状
结核 多样 不一 不均 疏松 不一 不清 罕见 干酪性 缺如 强 强 不完整 阳性
五、分型 1. 胸内结节病：0 期，无异常 X 线所见。Ⅰ期，肺门淋巴结肿大，而肺部无异常。ⅡA 期， 肺部弥漫性病变，同时有肺门淋巴结肿大。ⅡB 期，肺部弥漫性病变，不伴有肺门淋巴结肿大。 Ⅲ期，肺纤维化。 2. 全身多脏器结节病：胸内及胸外均受侵犯。胸外病变可见于皮肤、眼睛、淋巴结、神 经系统、肝、脾及内分泌腺等脏器。 六、治疗 1． 糖皮质激素 （1） 作用机制 糖皮质激素主要是皮质醇和皮质酮，是一组由肾上腺皮质产生的皮质类固醇。下丘脑— 垂体—肾上腺轴（HPA）受着内生的和外来的糖皮质激素控制。糖皮质激素的生物合成限速步 骤是线粒体内的胆固醇转变为孕烯醇酮。所有的类固醇都是脂溶性的，其受体位于细胞浆中。 因为他们易于弥散，所以其生化作用是多系统的，可通过多条途径抑制炎症反应，从而达到治 疗结节病的目的：
三、临床诊断（1993 年我国结节病制定的诊断标准[1]）： 1．胸片显示双侧肺门及纵隔对称性淋巴结肿大（偶见单侧肺门淋巴结肿大），伴或不伴有
肺内网状、结节状、片状阴影，必要时参考胸部 CT 进行分期。 2．组织活检证实或符合结节病（注：取材部位可为表浅肿大的淋巴结、纵隔肿大的淋巴结、
支气管内膜的结节、前斜角肌脂肪垫淋巴结活检、肝脏穿刺或肺活检等）。 3．Kveim 试验阳性反应。 4．血清血管紧张素转换酶（sACE）活性升高（接受激素治疗或无活动性的结节病患者可在
结节病最早于 1869 年 Besneir 和 1872 年 Tennoson 分别对伴有冻疮样狼疮的皮肤表现进行
了详细描述。1877 年英国医生 Hutchingson 报道了首例皮肤结节病患者。1899 年 Boeck C. 首
次描述该类病人皮肤的病理改变，称之为类肉瘤病（Sarcoid）。1914 年 Schaumann 提出本病为
节病。
5．镀银染色可见结节内及结节周围有大量网状纤维增生（结核结节中央的网状纤维大
多不完整）。
6．特殊染色未见结核菌(油镜多视野检查)或真菌等病原微生物.
7．结节内可偶见薄壁小血管。
结节病与结核病理上鉴别较难，如下表所示。
表 4 结节病与结核病理区别
疾病 结节 大体 形态 疏 新旧 界 C 形 中心 包涵 钙化 结节融 嗜银纤 抗酸
表 3 结节病的 X 线所见及鉴别诊断
结节病分期 频率
鉴别诊断
0
5%~10%
Ⅰ
>50% 结核病，淋巴瘤，球孢子菌病，网状细胞增多症，组织胞浆菌病
Ⅱa
25%
结核病，淋巴瘤，球孢子菌病，网状细胞增多症，组织胞浆菌病，肺
癌，尘肺，结缔组织病肺侵害，肺泡蛋白沉着症
Ⅱb
5%
结核病，淋巴瘤，球孢子菌病，网状细胞增多症，组织胞浆菌病，肺
正常范围）。
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5．5 TU PPD 试验或 5 TU 结核菌素试验为阴性或弱阳性反应。
6．高血钙症、高尿钙症、碱性磷酸酶升高，血浆免疫球蛋白升高，支气管肺泡灌洗液中 T
淋巴细胞及其亚群的检查结果可作为诊断结节病活动性的参考。有条件的单位可作 67
镓同位素注射后，应用 SPECT 显像或γ照相，以了解病变侵犯的程度和范围。
结节病的病因尚不清楚。多年来，结核杆菌、非典型分枝杆菌、病毒、支原体、螺旋体等 均被怀疑为结节病的病原体，但均未找到直接证据。因此，有人认为，结节病很可能是在某种 致病因子的作用下，机体产生的全身免疫功能低下和局部免疫反应过强的结果。在结节病的发 生和发展过程中，单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞始终起着非常重要的作用。