感染科病例分享
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感染科病例分享
病例简介
患者，男，58岁 主诉：皮肤瘙痒1+月，身目黄染20余天入住我院传染科 查体：36.7℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压112/78mmHg。慢性病容， 神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大
既往:有“脑梗塞”病史7月余，具体服用药物不详，现恢复可，已停药2月左右；发现
治疗过程(3.1-3.11)
39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 • • • • •
美罗培南
万古霉素
3/1 3/2 3/3 3/4 3/5 3/6 3/7 3/8 3/9 3/10 3/11 3/12 3/13 3/14 体温升高，最高至39℃。 口腔发现鹅口疮，有白膜，咳红色血丝，考虑真菌感染可能性大， 全院大会诊，下病危通知书 ICU会诊，考虑卡式肺孢子虫 抗感染治疗 用美罗培南+伏立康唑抗感染
患者比例（%）
CT证据支持下 卡泊芬净一线治疗真菌感染有效应答率高达79%
98%的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。
患者比例（%）
一项前瞻性临床研究，共纳入63例确诊/临床诊断真菌感染患者。98%的患者初始感染部位为肺部，所有患 者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。所有患者均予以卡泊芬净治疗（第1天70mg，随后50mg/d）， 平均治疗时间为18天。评估卡泊芬净的有效应答率、患者生存率及安全性。
治疗策略的制定
根据上述诊断，临床应如何治疗？
即便是未确定侵袭性真菌病患者， 也应尽早启用经验性抗真菌治疗 17
法国一项纳入419名患者的多中心、前瞻性观察研究
临床实践中59%的血液病患者 已早期启动抗真菌治疗
临床诊断/ 确诊曲霉病
在所有患者中: 有59%开始了早期治疗，脂质体两性霉素B和卡泊芬净是最常见的治疗单药。 第12周的死亡率分别是：临床诊断/确诊曲霉病-18%，确诊念珠菌病-15%，临床诊断/确诊其他IFD10%，拟诊IFD为9%，中性粒细胞减少伴发热-3%，未分类-12%。 17. Herbrecht R, Caillot D, Cordonnier C, et al. J Antimicrob Chemother. 2012;67(11):2731-8. -17-
血压高7月余，最高达160/90mmHg；发现乙肝小三阳2天，未予抗病毒治疗 临床检查 检查项目
血常规 实验室检查 电解质
结果
白细胞计数5.33×10^9/L，血红蛋白99g/l↓，红 细胞计数3.00×10^12/L↓，中性粒细胞计数 4.42×10^9/L 谷氨酰氨基转酞酶84.8u/l↑，碱性磷酸酶 127.3u/l↑，急诊谷草转氨酶48.9u/l↑，急诊总 蛋白56.5g/l↓，急诊白蛋白32.6g/l↓，急诊总胆 红素420.3umol/l↑，急诊直接胆红素 339.6umol/l↑
A.Bonini,et al.Caspofungin for invasive aspergillosis: A single-centre prospective study.J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e20618).From http://www.asco.org
D
-
E
放射学证 据和临床 症状
无
粒细胞减 少伴持续 发热
无
临床特征（任何不符合 EORTC/MSG 标准的新 浸润影）
CT 发现有阳性影像学征 象（高密度、边界清晰的 病灶，伴或不伴晕征、空 气新月征或空洞）
不需要必 需考虑
真菌学结果
阴性
阴性
生物标记 物/显微镜/ 病原学培 养阳性
无 有
阴性
生物标记物/显微镜/病原 学培养阳性
早期CT诊断下卡泊芬净治疗 侵袭性真菌感染有效率达64.7%
一项英国临床研究，共纳入99例连续病例，均为同种异体移植患者。出现抗生素治疗无效的中 性粒细胞减少性发热（≥72h）和HRCT阳性结ຫໍສະໝຸດ Baidu的患者予以早期卡泊芬净治疗（第1天70mg，随 后50mg/d）。14天后复查CT，观察卡泊芬净的应答率和患者生存率。
阴性
生物标记 物/显微镜/ 病原学培 养阳性
有 有
无菌部位 组织或标 本阳性
IFD 的临床 证据 IFI 的真菌 学证据 最终诊断 治疗
无 无
无 无
无 无
无 有
有 无
有 有
未确定侵袭性真菌病患者
预防
拟诊
临床诊断
目标治疗
确诊
经验 ----诊断驱动治疗
Johan A.Maertens,et al.The role of antifungal treatment in hematology.Haematologica. 2012 March;97(3):325-327
月
号
3 16 CT
结 果
月
号
3 24 CT
结 果
月
号
4 18 CT
结 果
3月11日 感染时的上肺部CT
3月25日 科赛斯使用14天时的复查CT
4月18号复查CT结果
• 4月1日，体温正常，家属要求出院 • 复查肺部CT正常，GM值0.22
细化侵袭性真菌感染的诊断标准
A
-
B
I II
C
III IV
患者比例（%）
治疗药物的选择
经验性治疗选哪种抗真菌药呢？ 科赛斯® (卡泊芬净)是经验性抗真菌治疗中 用药比例最高的药物 17
法国一项纳入419名患者的多中心、前瞻性观察研究
17. Herbrecht R, Caillot D, Cordonnier C, et al. J Antimicrob Chemother. 2012;67(11):2731-8. -18-
治疗过程(2.15-3.1)
40 39
38
37 36 35
34
美罗培南
• • • •
肺部高分辨CT检查阅片后提示感染加重， 甲强龙减量至(40mg.ivgtt.qd)， 实验室未发现真菌 抗感染治疗 用美罗培南（1000mg.ivgtt. Q8h)抗感染
2月28号CT结果
2 28 CT 月 号 结 果
3.2号CT结果
3 2 CT 月 号 结 果
月
号
3 11 CT
结 果
治疗过程(3.11-3.25)
39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5
美罗培南 伏立康唑6.25mg/kg 伏立康唑1.75mg/kg 伏立康唑口服
3/11 3/12 3/13 3/14 3/15 3/16 3/17 3/18 3/19 3/20 3/21 3/22 3/23 3/24 3/25
病例简介
患者，男，58岁 主诉：皮肤瘙痒1+月，身目黄染20余天入住我院传染科 查体：36.7℃，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压112/78mmHg。慢性病容， 神志清楚，精神尚可，全身皮肤粘膜重度黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大
既往:有“脑梗塞”病史7月余，具体服用药物不详，现恢复可，已停药2月左右；发现
治疗过程(3.1-3.11)
39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 • • • • •
美罗培南
万古霉素
3/1 3/2 3/3 3/4 3/5 3/6 3/7 3/8 3/9 3/10 3/11 3/12 3/13 3/14 体温升高，最高至39℃。 口腔发现鹅口疮，有白膜，咳红色血丝，考虑真菌感染可能性大， 全院大会诊，下病危通知书 ICU会诊，考虑卡式肺孢子虫 抗感染治疗 用美罗培南+伏立康唑抗感染
患者比例（%）
CT证据支持下 卡泊芬净一线治疗真菌感染有效应答率高达79%
98%的患者初始感染部位为肺部，所有患者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。
患者比例（%）
一项前瞻性临床研究，共纳入63例确诊/临床诊断真菌感染患者。98%的患者初始感染部位为肺部，所有患 者均为CT阳性（出现晕轮征或空气新月征）。所有患者均予以卡泊芬净治疗（第1天70mg，随后50mg/d）， 平均治疗时间为18天。评估卡泊芬净的有效应答率、患者生存率及安全性。
治疗策略的制定
根据上述诊断，临床应如何治疗？
即便是未确定侵袭性真菌病患者， 也应尽早启用经验性抗真菌治疗 17
法国一项纳入419名患者的多中心、前瞻性观察研究
临床实践中59%的血液病患者 已早期启动抗真菌治疗
临床诊断/ 确诊曲霉病
在所有患者中: 有59%开始了早期治疗，脂质体两性霉素B和卡泊芬净是最常见的治疗单药。 第12周的死亡率分别是：临床诊断/确诊曲霉病-18%，确诊念珠菌病-15%，临床诊断/确诊其他IFD10%，拟诊IFD为9%，中性粒细胞减少伴发热-3%，未分类-12%。 17. Herbrecht R, Caillot D, Cordonnier C, et al. J Antimicrob Chemother. 2012;67(11):2731-8. -17-
血压高7月余，最高达160/90mmHg；发现乙肝小三阳2天，未予抗病毒治疗 临床检查 检查项目
血常规 实验室检查 电解质
结果
白细胞计数5.33×10^9/L，血红蛋白99g/l↓，红 细胞计数3.00×10^12/L↓，中性粒细胞计数 4.42×10^9/L 谷氨酰氨基转酞酶84.8u/l↑，碱性磷酸酶 127.3u/l↑，急诊谷草转氨酶48.9u/l↑，急诊总 蛋白56.5g/l↓，急诊白蛋白32.6g/l↓，急诊总胆 红素420.3umol/l↑，急诊直接胆红素 339.6umol/l↑
A.Bonini,et al.Caspofungin for invasive aspergillosis: A single-centre prospective study.J Clin Oncol 27, 2009 (suppl; abstr e20618).From http://www.asco.org
D
-
E
放射学证 据和临床 症状
无
粒细胞减 少伴持续 发热
无
临床特征（任何不符合 EORTC/MSG 标准的新 浸润影）
CT 发现有阳性影像学征 象（高密度、边界清晰的 病灶，伴或不伴晕征、空 气新月征或空洞）
不需要必 需考虑
真菌学结果
阴性
阴性
生物标记 物/显微镜/ 病原学培 养阳性
无 有
阴性
生物标记物/显微镜/病原 学培养阳性
早期CT诊断下卡泊芬净治疗 侵袭性真菌感染有效率达64.7%
一项英国临床研究，共纳入99例连续病例，均为同种异体移植患者。出现抗生素治疗无效的中 性粒细胞减少性发热（≥72h）和HRCT阳性结ຫໍສະໝຸດ Baidu的患者予以早期卡泊芬净治疗（第1天70mg，随 后50mg/d）。14天后复查CT，观察卡泊芬净的应答率和患者生存率。
阴性
生物标记 物/显微镜/ 病原学培 养阳性
有 有
无菌部位 组织或标 本阳性
IFD 的临床 证据 IFI 的真菌 学证据 最终诊断 治疗
无 无
无 无
无 无
无 有
有 无
有 有
未确定侵袭性真菌病患者
预防
拟诊
临床诊断
目标治疗
确诊
经验 ----诊断驱动治疗
Johan A.Maertens,et al.The role of antifungal treatment in hematology.Haematologica. 2012 March;97(3):325-327
月
号
3 16 CT
结 果
月
号
3 24 CT
结 果
月
号
4 18 CT
结 果
3月11日 感染时的上肺部CT
3月25日 科赛斯使用14天时的复查CT
4月18号复查CT结果
• 4月1日，体温正常，家属要求出院 • 复查肺部CT正常，GM值0.22
细化侵袭性真菌感染的诊断标准
A
-
B
I II
C
III IV
患者比例（%）
治疗药物的选择
经验性治疗选哪种抗真菌药呢？ 科赛斯® (卡泊芬净)是经验性抗真菌治疗中 用药比例最高的药物 17
法国一项纳入419名患者的多中心、前瞻性观察研究
17. Herbrecht R, Caillot D, Cordonnier C, et al. J Antimicrob Chemother. 2012;67(11):2731-8. -18-
治疗过程(2.15-3.1)
40 39
38
37 36 35
34
美罗培南
• • • •
肺部高分辨CT检查阅片后提示感染加重， 甲强龙减量至(40mg.ivgtt.qd)， 实验室未发现真菌 抗感染治疗 用美罗培南（1000mg.ivgtt. Q8h)抗感染
2月28号CT结果
2 28 CT 月 号 结 果
3.2号CT结果
3 2 CT 月 号 结 果
月
号
3 11 CT
结 果
治疗过程(3.11-3.25)
39.5 39 38.5 38 37.5 37 36.5 36 35.5 35 34.5
美罗培南 伏立康唑6.25mg/kg 伏立康唑1.75mg/kg 伏立康唑口服
3/11 3/12 3/13 3/14 3/15 3/16 3/17 3/18 3/19 3/20 3/21 3/22 3/23 3/24 3/25