1.急诊医学总论

“黄金时间”没抓住，常有严重后果
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急诊对医院重要性增加
住院病人的重要来源，而且会越来越重要 成本低，效益大户 社会看医院的主要窗口之一
社会要求高/纠纷高发
医院医疗质量是一根环环相扣的链
各专业和科室都只是一环，急诊也是 链的强度取决于其中最薄弱的一环 只把急诊作为年轻医师训练基地是不够的
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急诊医疗服务体系
急诊医疗服务体系的任务: 从院前急救的初步救护，到抢救 急危重症，以及自然灾害或事故时抢 救受害者和减轻伤亡程度
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急诊医疗服务体系的组织与管理 包括院前急救、医院急诊科急救、 加强监护病房或专科病房 院前急救 ：通讯、运输、急救人 员物资
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急诊诊断
1、急诊病人的特点： 1）病情及临床表现多样性和复杂性 2）紧急性，分秒必争 3）收集病史受限 4）了解法律问题，记录详细完整 5）转归：带药离院、观察室、专科病房或 ICU 6）以某一突出症状就诊，急诊医师需熟练 掌握各种常见急症症状的诊断和鉴别诊断 8
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急诊专业范围
腹部及胃肠疾病 心血管疾病 皮肤疾患 免疫、变态反应性疾病 血液系统疾病 内分泌、代谢营养性疾病 头颈部疾患 婴幼儿及儿童期疾病
人体各部的急性病变 肌肉骨骼系统疾患 心理疾患 胸部及呼吸系疾患 泌尿生殖系疾患 急诊科管理 社会EMS管理 各种急诊必要操作技术 自：American College of Emergency Physician
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急诊实例1： 73岁男性
剧烈胸骨后痛，伴出汗、呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134，HR 104 规则，RR 36，T 37.6
肺：双肺底罗音，广泛呼气性哮鸣音 肢体：脉搏好、无浮肿
心：无杂音、颈v怒张，S1、S2规则，S3、S4增强，EKG广泛 ST降低，心超-收缩性下降，CXR：心界大，双肺水肿
70年代：侧重于与创伤与疾病
80年代：侧重于疾病与创伤
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美国模式—将病人接到医院来
有统一的呼救电话911 有多个派送中心：分别属于州、县、市、私人、 消防队等 急救车为法定紧急车辆 有急救直升机 急救车或急救直升机上有不同层次的急救医士 院前急救与院内急救统一记录表格 急救车与派送中心以及基地医院有直接通讯联系， 急救医士可以直接接受前往医院的医生的指导
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美国模式—院内急救
医生来源：急诊专业培训的住院医生（或其他科室轮转 的医生） 很多医院的急诊科医生只处理危重病人和外伤病人
“注意分诊区，特别是在较忙的时间，有些操作可以在分诊
区进行，而不必等病人进入诊室。护士会提醒住院医如果病 人在分诊区超过4小时 ”
急诊科内不再分科 急诊病人在就诊前有分诊护士按体征分诊，分区。不同 区的应诊时间不同 急诊科医生有安排病人的特权
社会需要急诊医学
老龄化与带病生存的中国社会人群
前十位死因与医院急诊
心脑血管病31.7% COPD呼衰 14.9% 自杀 4.4% TB 2.8% 肝硬化 2% —肿瘤 19.8% —意外伤害 7.1% —肺炎 3.5% —其他感染 2.5% —围产期 2%
早期、有力的干预可能提高救治成功率 专业干预可能提高救治成功率
急诊任务特点：救命救急/评估分流 工作人员特点： ●年轻医师、老护士●急 诊专科医师与轮转医师结合（教学医院） 边缘学科，协调共事
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结论
急诊医学的内容、方法区别于各传统专科，是一门 完全意义上的新兴医学专业 医学进步要求对传统分科进行补充 边缘学科 临床医学整体的不同分工 互相补充衔接，各有侧重，但不能互相替代 提供与医院整体质量相适应的医疗服务，兼作培 训
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美国模式—急诊医学教育
70年代，其他专业的医生从事急诊工作 80年代，其他专业医生培训急诊医生 90年代后，急诊医生培训急诊医生 有成型的教材 全国至少有超过20个急诊医学住院医生Program 政府确定急诊医生的再教育和资格考试（每5年从新认 定）以及急救医士的从业资格考试 公众培训和普及：大量公益广告、各个医院的急救普及 培训
就医观念变了
老年人：多种病、急发、加重、晚期 中年人：快节奏工作，不急不来 小儿：都是宝贝，有点事就是急的
医保政策引导
自费病人不急不看，农村87%自费 低水平医保，城32.14%/农63.13%(北青报12.28) 急诊可报销
急诊量：2003年比2000年增加40%
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急诊是磨练小大夫的地方，看病不最主要
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讨论内容
急诊医学专业
医疗需求的变化 临床医学的变化 医学专业应具备的条件
急诊医学的专业特点
临床举例
急救急诊的管理与实施
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近年急诊需求增加
富起来了
小康：贫困人口从76年90%到2000年3% 对生活质量要求高了，有病不抗着了 寿命长了，带病生存多了 交通便了，原来到不了的到了
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应社会需要而生
对几次战争伤亡人数和原因的分析 第一次世界大战伤死率高达8．4％ 第二此世界大战伤死率4．5％ 朝鲜战争伤死率2．5％ 越南战争普鲁士对法战争伤死率2％以下 对交通意外急救结果的分析 对心源性猝死的重视
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在探讨中发展
美国 60年代：侧重于创伤与中毒
欧洲
中国
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工作？专业？
一份不得不有人干的工作？
各科年轻医师在这里锻炼 需要一批雷锋，不为名、不为利 工作职责：找人、求人
一个专业性不强的专业？
卫生部说它是专业 院长们想不出它为什么是专业
全科医师？ 一门与内外妇儿并列的临床专业？
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老师那辈没有
以前是急诊室，没有专业也挺好
疾病是个全过程，不能把急诊割出去 急诊医师“万金油（清凉油）”水平低
平均反应时间为5～8分钟，到达医院的时间＜20分 钟 急救车与派送中心和前往医院有直接通讯联系
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急诊医学在中国
1980年10月我国卫生部颁发“加强城市急救 工作”文件； 1983年又颁发了“城市医院急诊室(科)建立 方案”明确提出城市综合性医院要成立急诊 科； 1986年11月通过了“中华人民共和国急救医 疗法”(草案第二稿);
有病 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方
先开火 后瞄准 Firing before aiming
急诊科
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急诊医学的诊疗措施
针对最严重的生理紊乱 在临床医学所有手段中选择最快捷、 最有效、最简便的诊断治疗措施
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急诊管理特点
病人特点：●病人自主决定与选择是否看 急诊●病谱广、病情轻重程度差别大● 24 小时服务、全年无休●纠纷风险大
疾病急重期存在不同于慢性期的知识基础
各脏器功能间关联更密切，并有规律 注重整体、急重病或症状一般都累及全身，也注重局部，
疾病常自局部起，局部放在全身中
更注重病理生理功能而不是病理解剖
从治疗角度抓最要命、最痛苦和影响最大
先救命，后治病
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急诊医学临床思维
传统专科
先瞄准 后开火 Aiming before firing
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“历史悠久”的“新兴学科”
急诊医学概念: 对生命有直接危险或对于预 知的急性伤病立即进行抢救的所有 合理手段的救命救急体制.
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急诊医学是医学领域中一门新兴的边缘学 科. 国际正式承认迄今仅20余年.(1979年)
我国于1987年5月于杭州正式成立“中华 急诊医学学会”，急救统一呼号“120” 急诊医疗救援工作的状况，往往标志着一 个国家、一个地区的整体医疗卫生水平和 卫生管理状况。
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急诊医学在社会中位置
界面:
薄弱、 复杂、 重要、 机遇
社区医学
门 诊 社会 急 诊 医院
院前急救和灾害应 对主要在社会上活 动，是社会生活的 一部分，主要由政 府承担发展责任。
院内急诊是医院临 床医学一部分，主 要由医院承担发展 责任。
界面另一方也有责 院前急救与灾害医学 任
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独特的专业基础
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欧洲模式—将医院 送到病人身边
瑞典 自然情况
岛国，水域面积大 寒冷季节长 人口稀少，老龄化严重
医疗情况
全民公费医疗 医疗设施完善，人均病床数多 社会稳定，暴力少 疾病和意外（冰冻、溺水、自杀）是主要急诊问题
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急诊医学医疗体系
院前急救医派送中心(Dispatch Center)为核心 急救车和急救直升机属各个医院或政府机构 急救车分为急救指挥车、病人转运车、MICU和急救 运输车 急救车属法定紧急车辆 有急救医士，但各医院医生轮流参加急救车出诊及现 场救护 直升机是一种常规的急救运输工具
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1983年 第一个急诊科 急诊医学会成立 第一届全国急诊医学研讨会
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1987年5月成立了全国急诊学会。同年11
月和1989年4月在北京召开了城市急救和 急诊与灾害医学国际会议，至此，我国急 诊急救医学被提高到一个新的水平。
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20年后的急诊医学——十字路口

专业领域不明, 科研方向不清
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急诊医学的范畴
1、初步急救（First aid）BLS、 BTLS 2、复苏学（Resuscitatology） 3、危重病医学（Critical Care Medicine） 4、创伤学（Traumatogy） 5、急性中毒（Acute Intoxication） 6、儿科急诊（Pediatric Emergency） 7、灾害医学（Disaster Medicine） 8、急诊医疗服务体系（Emergency Medical Service System，EMSS）管理学
2、急诊诊断原则 1）要把握病人全身各系统的功能状态 2）快速判断患者是否存在危及生命的症状 体征 3）发病机制分析 4）及时把握病情变化 3、紧急度与重症度的判断
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4、急诊诊断步骤 1）简明扼要的问诊及快速的体检（序 贯式、并进式、追记式） 2）紧急检查 3）进一步的病史询问及体格检查 5、急诊医师注意事项 1）良好的医患关系 2）尊重患者 3）社会性 4）自我防护
高血压史，不规则治疗
大致诊断：
急性心肌缺血，心功不全（左心） 严重高血压
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思路
心内
心肌缺血和高 血压谁原发谁 继发？
急诊
心脏高后负荷与 心缩性下降是需 立即纠正的危害 高血压是否已引
推去超声，造
学科地位受到怀疑
医院管理者不重视 专业技术队伍不稳定
硬件结构脆弱
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在SARS事件中急诊的作用
始终站在第一线——职责要求
承担最大风险——职业特点
不计报酬，任劳任怨------学科特点 512汶川大地震
22来自百度文库
急诊向何处去 ？？？
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急诊进一步发展的条件
与时俱进 硬件建设 政策调整 业务培训
急诊医学
一门新专业？
=全科、通科？
成都医学院第一附属医院急诊科 罗绍军
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目的与要求
目的与要求：了解急诊医学的发展史、范 畴及急诊医疗服务体系、灾害医学基础， 熟悉急诊病史采集及急诊诊断方法，掌握 急诊病人的特点，急诊诊断的原则、步骤、 急诊医师应注意的相关问题。
重点：急诊病人的特点，急诊诊断的步骤。
关系协调
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问题的提起
近年急诊需求增长 医院收入急诊是大头 各医院急诊普遍发展 投诉纠纷也大头
医疗、服务质量
都在考虑急诊
卫生部 院长们 急诊医师
设备是其它科换下来 院内听不到急诊声音 教学靠其它科 奖金比平均低 院内非议不少 没人愿干 谁都能干 急诊医院？急诊室？
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灾害医学
灾害医学
应对突发的、由于某种社会或自然事件导致超过 EMSS和医院常规能力的急性医疗需求的医学科学
灾害在增加
飞机失事、火车出轨、楼房倒塌、隧道爆炸、坑 道塌方、化学泄露、食品中毒、饮水污染、生物 武器、街头动乱、足球骚乱、核事故、地震、火 灾、战争、沉船、水灾……
社会的责任、医学的责任，近期较快发 展
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急性救治的时间性
各种急重病人的救治都有黄金时间问题
心肌梗死融栓“时间窗” 严重感染与感染休克的救治存在黄金时间
Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后 果差大
在ICU内开始干预 急诊开始干预
死亡率
71%
42.3%
都是Collaborative Study，遵循EBM
“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝