品管圈
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多重投票法 ：依清单所列的项目投票，可分为N回合（至少两回，多轮 淘汰制）
排序法：对所列项目以数字进行排序，将所给的排序分数加总分，分数 越者越重要 加权投票法：每人将10分分配给不同的项目（亦可给0分）， 将分数加总，分多者重要 评价法：依评价项目进行打分，将备选主题的分数求和，分最高者则为 活动主题
2
5
频数 累计百分率
90.00% 80.00% 70.00%
4 50.00%
40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
60.00%
3
A H
5、累积不良率折线图形
25
1C
0.00% D F M 其它
柏拉图
◆柏拉图使用要领:柏拉图是用来做重点管理的工具
，重点问题只占全体的一小部分，只要掌握了重要
• 深究要因。
– 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要 因)。 – 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 – 将深究的要因称为“主要因” ，圈选主要因，只能圈选“小要因”，不可 以圈选“中要因”或“大要因”。用〇标记。 – 主要因：是对策的内容可以用经验和实际数据圈选出来。 – 按顺序用〇标记标注。
大要因
原因 原因 原因 原因
分析问题
原因 原因 原因 原因
大要因
大要因
要因分析
大要因 大要因
原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因
对策研拟
分析问题
为 什 么 会 出 错
大要因 原因 大要因
四、根本原因分析（U）
医务人 人 员
理念滞后
测 监测
培训不到位
监管不够
制度 法
部门标准不统一 多部门管理
负 责 人
实线表示 实施线
成果发表
现况把握
到现地,对现物,做现实观察
流程图掌握现行工作内容 查检表观察记录现象与标准的差距及变化 柏拉图归纳出本次主题的特性
流程图绘制
开始/结束 处理：如收发、执行、检查、影印 文件：产生之报表、纪录、资料等档 判断：选择决定流向路径
档案/存贮：电脑档案或存贮资料
计 划 Plan
6.对策拟定 实 施 Do
7.对策实施与检讨
8.效果确认
无效果 有效果
确 认 Check
9.标 准 化
处 置Action
10.检讨与改进
10
主题选定
寻找问题
(1)按照医院目标管理的方向
(2)上级重视、反复提醒的方面
(3)降低成本或提高效率和品质 (4)患者经常抱怨的问题 (5)从工作结果的分析讨论中发现 (6)从员工的期盼中发现
关键因素
原因
关键因素
鱼骨图
鱼骨图即特性要因图(Characteristic Dirgram)是日本质量
大师石川馨博士Leabharlann Baidu1952年发明的，因此又称为“石川图”。
特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关 系。因其形状很像鱼骨，也可称为“鱼骨图”或“因果图”
大要因
如 何 做 不 出 错
原因 原因
0.00%
M
其它
次要的多数
22
柏拉图的结构: 1、项目轴－X轴; （从左至右频数从 多至少，最后“其 它”为几项之和） 2、频数轴－－主Y 轴;
23
柏拉图
350 300 250 200 150 100 50 0 A H 100.00%
2
5
频数 累计百分率
90.00% 80.00% 70.00%
4 50.00%
40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
60.00%
3 1C
D F M 其它
0.00%
柏拉图
柏拉图的结构: 3、频数柱状图形 4、累积不良率轴－次Y 轴（最大值为100%） 5、累积不良率折线图形
24
350 300 250 200 150 100 50 0 A H 100.00%
2
5
“悠悠圈”“悠悠”取自泌尿外科英文Urology 首字母的谐音，以叠字出现，既具有科室特色， 又充满亲切感
圈会
可以利用午餐时间，下班前半 小时或后半小时，让开会变成 一种习惯，固定开会频率，预 先订出圈活动时间。
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
QCC活动步骤
１
６
37
鱼骨图
五、 原因、要因与真因的差別 （一）原因：所有可能造成问题的因素 都可称之为“原因”。 （二）要因：根据经验或投票所圈选出 来的原因称为“要因”，这些要因并没 有经过现场数据收集的方式来加以验证 。
38
鱼骨图
五、 原因、要因与真因的差別
（三）真因：到现场针对现物进行数据收集，所验 证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因 。 真因的确认对于医院品管圈活动极为重要，若 真正原因没有被发掘出来，在以后的“对策拟定” 时就无法针对影响最大的原因作深入的对策研拟， 结果可能导致对策效果不佳，甚至是无效的对策。 因此，在这一步骤，发现真正影响因素是非常重要 的一件事。
39
真因来自现实调查
40
对策拟定
针对要因思考改善对策，可用头脑
风暴的方式进行讨论
A
圈员就每一评价项目，依可行性
B 性、经济性、圈能力等指标评分，按
确认对策内容为永久有效对策，而 不是急临时对策 “80/20”原则进行对策选定 LOREM IPSUM DOLOR
柏拉图共有两条纵轴，左边的为要因的次数或 频率，右边则为要因的累计百分比。柏拉图的 “ 80/20” 原理就是说明：找出产生造成最大错误 (80%)的主要因素(20%)，
“少数重要项目，多数轻微项目“称之为柏拉图原则 （20/80法则）。
柏拉图的作用:
350 300 250 200 150 100 50 0 A H C
共识标准法：圈员8人以上，拟选主题10-20项，需统一意见后才能继续 进行时可选用
完全分析标准法：以系统的方式浓缩意见；通过选择、加权；利用标准 来进行方案的选取
计划拟定（甘特图）
• 甘特图（又称进度表、顺序表、日程进度 表）。横轴表示时间，纵轴表示活动（项 目）。线条表示在整个期间计划和实际的 活动完成情况。直观表明任务计划在什么 时候进行，及实际进展与计划要求的对比
缺乏安全意识 部门协作不足
缺乏沟通
知识缺乏
记录不全
制度缺陷 执行力不足
职责不明确
责任心不强
岗位职责不明
缺乏监管 光线不足
标识不清
抢救车空间有限 补入药品批号与 原包装盒不同 拆除原包装盒
无法看清标识
未及时更换墨盒
抢救车不足
配备点设置不科学
抢救车放置受限
工作用房紧张
医 院 急 救 药 品 管 理 缺 陷
主题选定
1.有困难的事
3.不顺利的事
2.有困扰的事
4.不理解的事
5.领导提醒的事
7.被其它单位批评的事 9.有差异的事
6.被抱怨，挨骂的事
8.比其它单位差的事 10.危险的事
主题选定
• 明确主题选定三要数： 动词+名词+衡量指标 • 例如： 降低+门诊病人+等候领药时间 提高+住院病人+满意度
主题选定
流程出口及入口之接点 流程动向
数据收集结果分析
项目 用药 科别 操 作 类别 数 静推 静输 操作过程 （核对不规范） 医 嘱 / 床 头 手 腕 患 者 / 身份 标贴/ 卡 带 家属 药物 19 10 8 6 4 24 17 16 10 6
妇儿 外科
32 76
4 1
28 77
急监
内科
21
71
无
无
21
73
16
23
11
18
11
15
5
11
3
12
累计
200
5
195
82
56
50
32
25
现况把握
柏拉图是根据所搜集的数据 , 按不良原因、状况、 项目、发生的位置等不同区分标准而加以整理、分类， 以寻求占最大比例的原因、状况或位置，从左到右按递 减方式排列的长条图，每个长条表示一个原因，再加上 累积值的图形
拟定计划表
• 可从下列规则分配时间 1.计划（步骤一至六，从主题选定至对策拟定）：
30%的时间 2.实施（步骤七，对策实施与检讨）：40%的时间 3.确认（步骤八－九，效果确认和标准化）：20%的 时间 4.处理（步骤十，检讨与改进）：10%的时间
计划拟定
计划进度表（甘特图）
月份 周次
步骤 主题选定 计划拟订 现况把握 目标设定 解 析 对策拟订 实施与检讨 效果确认 标准化 检讨改进
结合群体智慧通过团队力量，运用各种改善手 法解决问题并体会工作的意义和目的
推动品管圈的好处
1、对个人的好处：有机会接受训练，学习品 质管理新知识及新技能的应用，增强人际 关系，促进工作环境和谐。 2、对组织的好处：促进员工间人际关系，提 高工作士气，培养员工积极的工作态度， 改善工作现场，培养员工的问题意识，具 有独立改善作业的能力，并能提升服务质 量，降低医院成本。
两者间要有关 连性
圈名
开一次例会，头脑风暴，股票 决定。 也可以先请圈员预先想好“圈 名”，于开会前一天将数据 给圈长汇编，然后开圈会， 投票决定。
品管圈（QCC）
“同心圈”意味着全体圈员同心协力，解决问题； 圈徽的设计则代表着心与心的沟通
“ 雁形圈”注重团队合作。雁群借着“人”字 队形，整个雁群比每只雁鸟单飞时，至少增加了 七十一个百分比的飞行距离
品管圈（QCC）
• 组圈方式 • 由规划单位分派 • 自行组圈
圈成员（不超过12人）
辅导员 （1-2名） 圈 长 （1名） 圈 员 （若干） 注：不设副圈长
品管圈（QCC）
圈名意义 与单位的关系 表达对于此活动的期盼 词语有意义 圈徽意义 与圈名间的关系 图形型态的意义（整体、个别） 图形颜色的意义
目标值设定
• 目标值＝现况值－改善值 ＝现况值－（现况值*改善重点*圈 能力）
解析
鱼骨图
为什么-为什么法是一种诊断性技术，它通 过不断提问为什么前一个事件会发生，直到
找到问题的根源或直到一个新的故障模式被
发现时才停止提问。
关键因素
原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因
关键因素
分析问题
原因 原因
的少数，就能控制全体。通常重点只占全体的20%，
但影响度却能占80%，这就是通常所说的“80/20” 原则。柏拉图可以配合层别法一起运用，绘制层别 柏拉图。柏拉图可用作问题改善前、中、后的比较 分析，确认改善对策的效果。
26
柏拉图
目标设定
• 目标设定完成期限一般约3个月，依问题的大小而定 • 目标设定可通过查找文献、参考兄弟单位标准或进行自我 挑战。要考虑目标是否为能力所及，是否能于活动期限内 完成 用统计方法来决定目标 用图表进行表达，如柏拉图、直方图、推移图等 目标值的计算公式： 目标值=现况值 — 改善值 =现况值 —（-现况值x改善重点x圈能力）
急救药 品配备 不全
无必备急救药品目录
药物 料
机 设备
环 环境
找找问题
33
鱼骨图（第二步）
画出主骨：主骨用粗线画，加箭头标志。
特
主 骨
性
34
鱼骨图（第三步）
• 大骨和要因。大骨上分类书写3－6个要因，用四方框圈起来
大要因可由人、机、料、法、环的维度进行思考。也可以以“ 人”、“事”、“时”、“地”、“物”为维度。
2015年7月 2015年8月 2015年9月 2015年10月 2015年11月 2015年12月
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 周 周周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周
虚线表示 计划线
柏拉图
关鍵的少数
100.00% 90.00% 80.00% 频数 累计百分率 70.00% 60.00% 50.00% 40.00%
A
H C D F
M 其它
此3项占整个 问题的80%左右， 为主要控制对象。
A
30.00%
H C
20.00%
D
D
10.00%
此4项以上只占整 个问题的20%左右。
F
F
M
其它
设备 人员
特 主 骨
性
方法
环境
中骨与主骨平行 小骨与大骨平行
绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角。 35
鱼骨图（第四步）
• 画出中骨、小骨、孙骨 。
中骨：要从事实出发。 小骨：要围绕（为什么会那样？）来写。 孙骨：要进一步来追查（为什么会那样？）来写
大 骨
小 骨
孙 骨 曾孙 骨 中 骨
36
鱼骨图（第六步）
品管圈（QCC）
万年县人民医院
姚秋萍
品管圈(QCC)
石川馨
质量圈”运动倡导者
品管圈（QCC）
• 是由工作场所相近或互补的工作人员自发组织
的小组或小团体，按照特定的科学程序解决部
门内实际工作、管理、文化等方面所发生的问 题，并进行全面持续的质量管理改进。
• 即针对所选定的部门内问题以自动自发的精神，
频数 累计百分率
90.00% 80.00% 70.00%
4 50.00%
40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
60.00%
3 1C
D F M 其它
0.00%
柏拉图
回顾柏拉图的结构 1、项目轴－－X轴
350 100.00%
2、频数轴－－主Y轴
3、频数柱状图形
4、累积不良率轴－次Ｙ轴
300 250 200 150 100 50 0
排序法：对所列项目以数字进行排序，将所给的排序分数加总分，分数 越者越重要 加权投票法：每人将10分分配给不同的项目（亦可给0分）， 将分数加总，分多者重要 评价法：依评价项目进行打分，将备选主题的分数求和，分最高者则为 活动主题
2
5
频数 累计百分率
90.00% 80.00% 70.00%
4 50.00%
40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
60.00%
3
A H
5、累积不良率折线图形
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1C
0.00% D F M 其它
柏拉图
◆柏拉图使用要领:柏拉图是用来做重点管理的工具
，重点问题只占全体的一小部分，只要掌握了重要
• 深究要因。
– 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要 因)。 – 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 – 将深究的要因称为“主要因” ，圈选主要因，只能圈选“小要因”，不可 以圈选“中要因”或“大要因”。用〇标记。 – 主要因：是对策的内容可以用经验和实际数据圈选出来。 – 按顺序用〇标记标注。
大要因
原因 原因 原因 原因
分析问题
原因 原因 原因 原因
大要因
大要因
要因分析
大要因 大要因
原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因
对策研拟
分析问题
为 什 么 会 出 错
大要因 原因 大要因
四、根本原因分析（U）
医务人 人 员
理念滞后
测 监测
培训不到位
监管不够
制度 法
部门标准不统一 多部门管理
负 责 人
实线表示 实施线
成果发表
现况把握
到现地,对现物,做现实观察
流程图掌握现行工作内容 查检表观察记录现象与标准的差距及变化 柏拉图归纳出本次主题的特性
流程图绘制
开始/结束 处理：如收发、执行、检查、影印 文件：产生之报表、纪录、资料等档 判断：选择决定流向路径
档案/存贮：电脑档案或存贮资料
计 划 Plan
6.对策拟定 实 施 Do
7.对策实施与检讨
8.效果确认
无效果 有效果
确 认 Check
9.标 准 化
处 置Action
10.检讨与改进
10
主题选定
寻找问题
(1)按照医院目标管理的方向
(2)上级重视、反复提醒的方面
(3)降低成本或提高效率和品质 (4)患者经常抱怨的问题 (5)从工作结果的分析讨论中发现 (6)从员工的期盼中发现
关键因素
原因
关键因素
鱼骨图
鱼骨图即特性要因图(Characteristic Dirgram)是日本质量
大师石川馨博士Leabharlann Baidu1952年发明的，因此又称为“石川图”。
特性要因图代表“结果与原因”间或“期望与对策”间的关 系。因其形状很像鱼骨，也可称为“鱼骨图”或“因果图”
大要因
如 何 做 不 出 错
原因 原因
0.00%
M
其它
次要的多数
22
柏拉图的结构: 1、项目轴－X轴; （从左至右频数从 多至少，最后“其 它”为几项之和） 2、频数轴－－主Y 轴;
23
柏拉图
350 300 250 200 150 100 50 0 A H 100.00%
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频数 累计百分率
90.00% 80.00% 70.00%
4 50.00%
40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
60.00%
3 1C
D F M 其它
0.00%
柏拉图
柏拉图的结构: 3、频数柱状图形 4、累积不良率轴－次Y 轴（最大值为100%） 5、累积不良率折线图形
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350 300 250 200 150 100 50 0 A H 100.00%
2
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“悠悠圈”“悠悠”取自泌尿外科英文Urology 首字母的谐音，以叠字出现，既具有科室特色， 又充满亲切感
圈会
可以利用午餐时间，下班前半 小时或后半小时，让开会变成 一种习惯，固定开会频率，预 先订出圈活动时间。
1.主题选定 2.拟定活动计划书 3.现状把握 4.目标设定 5.解 析
QCC活动步骤
１
６
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鱼骨图
五、 原因、要因与真因的差別 （一）原因：所有可能造成问题的因素 都可称之为“原因”。 （二）要因：根据经验或投票所圈选出 来的原因称为“要因”，这些要因并没 有经过现场数据收集的方式来加以验证 。
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鱼骨图
五、 原因、要因与真因的差別
（三）真因：到现场针对现物进行数据收集，所验 证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因 。 真因的确认对于医院品管圈活动极为重要，若 真正原因没有被发掘出来，在以后的“对策拟定” 时就无法针对影响最大的原因作深入的对策研拟， 结果可能导致对策效果不佳，甚至是无效的对策。 因此，在这一步骤，发现真正影响因素是非常重要 的一件事。
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真因来自现实调查
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对策拟定
针对要因思考改善对策，可用头脑
风暴的方式进行讨论
A
圈员就每一评价项目，依可行性
B 性、经济性、圈能力等指标评分，按
确认对策内容为永久有效对策，而 不是急临时对策 “80/20”原则进行对策选定 LOREM IPSUM DOLOR
柏拉图共有两条纵轴，左边的为要因的次数或 频率，右边则为要因的累计百分比。柏拉图的 “ 80/20” 原理就是说明：找出产生造成最大错误 (80%)的主要因素(20%)，
“少数重要项目，多数轻微项目“称之为柏拉图原则 （20/80法则）。
柏拉图的作用:
350 300 250 200 150 100 50 0 A H C
共识标准法：圈员8人以上，拟选主题10-20项，需统一意见后才能继续 进行时可选用
完全分析标准法：以系统的方式浓缩意见；通过选择、加权；利用标准 来进行方案的选取
计划拟定（甘特图）
• 甘特图（又称进度表、顺序表、日程进度 表）。横轴表示时间，纵轴表示活动（项 目）。线条表示在整个期间计划和实际的 活动完成情况。直观表明任务计划在什么 时候进行，及实际进展与计划要求的对比
缺乏安全意识 部门协作不足
缺乏沟通
知识缺乏
记录不全
制度缺陷 执行力不足
职责不明确
责任心不强
岗位职责不明
缺乏监管 光线不足
标识不清
抢救车空间有限 补入药品批号与 原包装盒不同 拆除原包装盒
无法看清标识
未及时更换墨盒
抢救车不足
配备点设置不科学
抢救车放置受限
工作用房紧张
医 院 急 救 药 品 管 理 缺 陷
主题选定
1.有困难的事
3.不顺利的事
2.有困扰的事
4.不理解的事
5.领导提醒的事
7.被其它单位批评的事 9.有差异的事
6.被抱怨，挨骂的事
8.比其它单位差的事 10.危险的事
主题选定
• 明确主题选定三要数： 动词+名词+衡量指标 • 例如： 降低+门诊病人+等候领药时间 提高+住院病人+满意度
主题选定
流程出口及入口之接点 流程动向
数据收集结果分析
项目 用药 科别 操 作 类别 数 静推 静输 操作过程 （核对不规范） 医 嘱 / 床 头 手 腕 患 者 / 身份 标贴/ 卡 带 家属 药物 19 10 8 6 4 24 17 16 10 6
妇儿 外科
32 76
4 1
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急监
内科
21
71
无
无
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累计
200
5
195
82
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现况把握
柏拉图是根据所搜集的数据 , 按不良原因、状况、 项目、发生的位置等不同区分标准而加以整理、分类， 以寻求占最大比例的原因、状况或位置，从左到右按递 减方式排列的长条图，每个长条表示一个原因，再加上 累积值的图形
拟定计划表
• 可从下列规则分配时间 1.计划（步骤一至六，从主题选定至对策拟定）：
30%的时间 2.实施（步骤七，对策实施与检讨）：40%的时间 3.确认（步骤八－九，效果确认和标准化）：20%的 时间 4.处理（步骤十，检讨与改进）：10%的时间
计划拟定
计划进度表（甘特图）
月份 周次
步骤 主题选定 计划拟订 现况把握 目标设定 解 析 对策拟订 实施与检讨 效果确认 标准化 检讨改进
结合群体智慧通过团队力量，运用各种改善手 法解决问题并体会工作的意义和目的
推动品管圈的好处
1、对个人的好处：有机会接受训练，学习品 质管理新知识及新技能的应用，增强人际 关系，促进工作环境和谐。 2、对组织的好处：促进员工间人际关系，提 高工作士气，培养员工积极的工作态度， 改善工作现场，培养员工的问题意识，具 有独立改善作业的能力，并能提升服务质 量，降低医院成本。
两者间要有关 连性
圈名
开一次例会，头脑风暴，股票 决定。 也可以先请圈员预先想好“圈 名”，于开会前一天将数据 给圈长汇编，然后开圈会， 投票决定。
品管圈（QCC）
“同心圈”意味着全体圈员同心协力，解决问题； 圈徽的设计则代表着心与心的沟通
“ 雁形圈”注重团队合作。雁群借着“人”字 队形，整个雁群比每只雁鸟单飞时，至少增加了 七十一个百分比的飞行距离
品管圈（QCC）
• 组圈方式 • 由规划单位分派 • 自行组圈
圈成员（不超过12人）
辅导员 （1-2名） 圈 长 （1名） 圈 员 （若干） 注：不设副圈长
品管圈（QCC）
圈名意义 与单位的关系 表达对于此活动的期盼 词语有意义 圈徽意义 与圈名间的关系 图形型态的意义（整体、个别） 图形颜色的意义
目标值设定
• 目标值＝现况值－改善值 ＝现况值－（现况值*改善重点*圈 能力）
解析
鱼骨图
为什么-为什么法是一种诊断性技术，它通 过不断提问为什么前一个事件会发生，直到
找到问题的根源或直到一个新的故障模式被
发现时才停止提问。
关键因素
原因 原因 原因 原因 原因 原因 原因
关键因素
分析问题
原因 原因
的少数，就能控制全体。通常重点只占全体的20%，
但影响度却能占80%，这就是通常所说的“80/20” 原则。柏拉图可以配合层别法一起运用，绘制层别 柏拉图。柏拉图可用作问题改善前、中、后的比较 分析，确认改善对策的效果。
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柏拉图
目标设定
• 目标设定完成期限一般约3个月，依问题的大小而定 • 目标设定可通过查找文献、参考兄弟单位标准或进行自我 挑战。要考虑目标是否为能力所及，是否能于活动期限内 完成 用统计方法来决定目标 用图表进行表达，如柏拉图、直方图、推移图等 目标值的计算公式： 目标值=现况值 — 改善值 =现况值 —（-现况值x改善重点x圈能力）
急救药 品配备 不全
无必备急救药品目录
药物 料
机 设备
环 环境
找找问题
33
鱼骨图（第二步）
画出主骨：主骨用粗线画，加箭头标志。
特
主 骨
性
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鱼骨图（第三步）
• 大骨和要因。大骨上分类书写3－6个要因，用四方框圈起来
大要因可由人、机、料、法、环的维度进行思考。也可以以“ 人”、“事”、“时”、“地”、“物”为维度。
2015年7月 2015年8月 2015年9月 2015年10月 2015年11月 2015年12月
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 周 周周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周 周
虚线表示 计划线
柏拉图
关鍵的少数
100.00% 90.00% 80.00% 频数 累计百分率 70.00% 60.00% 50.00% 40.00%
A
H C D F
M 其它
此3项占整个 问题的80%左右， 为主要控制对象。
A
30.00%
H C
20.00%
D
D
10.00%
此4项以上只占整 个问题的20%左右。
F
F
M
其它
设备 人员
特 主 骨
性
方法
环境
中骨与主骨平行 小骨与大骨平行
绘图时，应保证大骨与主骨成60度夹角。 35
鱼骨图（第四步）
• 画出中骨、小骨、孙骨 。
中骨：要从事实出发。 小骨：要围绕（为什么会那样？）来写。 孙骨：要进一步来追查（为什么会那样？）来写
大 骨
小 骨
孙 骨 曾孙 骨 中 骨
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鱼骨图（第六步）
品管圈（QCC）
万年县人民医院
姚秋萍
品管圈(QCC)
石川馨
质量圈”运动倡导者
品管圈（QCC）
• 是由工作场所相近或互补的工作人员自发组织
的小组或小团体，按照特定的科学程序解决部
门内实际工作、管理、文化等方面所发生的问 题，并进行全面持续的质量管理改进。
• 即针对所选定的部门内问题以自动自发的精神，
频数 累计百分率
90.00% 80.00% 70.00%
4 50.00%
40.00% 30.00% 20.00% 10.00%
60.00%
3 1C
D F M 其它
0.00%
柏拉图
回顾柏拉图的结构 1、项目轴－－X轴
350 100.00%
2、频数轴－－主Y轴
3、频数柱状图形
4、累积不良率轴－次Ｙ轴
300 250 200 150 100 50 0