内科临床思维

➢ ④可以是一个少见病同时罹患当时的一个流行病；
➢ ⑤也可能就是一个综合征。
➢ 例如：骨髓纤维化和血行播散性结核可互为因果；
➢
综合征可以表现为四联征（多发性周围神
经病变 +脏器肿大 +内分泌病 蛋白和骨髓异常 ）
或五联征(+皮肤改变 )。
➢ 4.疾病的发展、演变:
➢
不同时期的表现不一, 或同时有几方面的异常。
2. 临床实践
直接的实践 间接的实践
⑴ 直接实践
直接实践： 即深入临床，具体分管病人，了解病情演变，观
察治疗反应，掌握第一手资料。 错误观点： 不少医生对临床实践不感兴趣，认为把大量时间
浪费在病人床边学不到什么，不如去看书或读外文。
临床实践的作用：
获得对疾病的感性认识；
积累经验和教训：医生的经验也只能从不断的医
病(如镰形红细胞病引起的腹痛等)；
➢ ② 或是不熟悉的地方病，如：肺吸虫病、 肝 吸虫
➢
病、疟疾等。
（二）相对的“疑
难病”
➢ 1. 临床经验不够,学识不足，又不善于学习，诊断能力不强：
➢
过去见过则易想到，从来没见过就难。
➢ 一例男性50岁农民因血尿、黑粪、关节肿痛40天入院，既 往体健，家族中无类似病人。检查发现多种依赖维生素K的凝
三、临床思维的基本条件
临床思维必备两个基本条件: 扎实的医学知识 丰富的临床实践
1. 医学知识
医学知识：包括基础医学知识和临床医学知识。 医学知识是进行临床资料分析和逻辑推理的基础。 医学知识知识的更新推动着医学科学的进步。 作为临床医师就要不断学习医学相关的基础理论为
临床服务，学无止境。
复杂化。 ➢ 3. 伪造的病史或其他异常： ➢ 例如伪造的假发烧、假血尿，真假相混，使病情
扑朔迷离，更加难以分析。
五、临床思维的必要前提
㈠ 全面、准确、完整、动态的的临床资料，并能正 确判断其临床意义是临床思维的必要前提。
诊断分析的第一步是要发现线索。线索来自病人 的主观感觉和客观检查所见。这就要求有临床工作 的基本功,多接触病人,多观察病人,多次动态比较,发 现变化,及时、有目的地挑选最有诊断价值的生物化 学检查和其他必要的检查(包括种种影像检查、必要 的介入检查等),并按循证医学的原则和方法给予正 确评价，结合病人具体情况作出合理的解释。对检 查所见要能确定、要动态观察。
➢ 如：恶性组织细胞病,开始可发热、肝脾大、全血 细
➢
胞减少，后导致出血、感染、肝Βιβλιοθήκη Baidu、肾衰。
➢ 5.新发生、新出现的病:
➢ ① 如 、禽流感、人患猪链球菌感染。
➢ ② 或是国内过去未曾诊断过的病，如首次诊断
➢
等。
➢ 6.不熟悉的外国或外地人的病：
➢
① 不熟悉的国外(如非洲,东南亚)的常见病、地
方
➢
血因子缺乏，但无严重肝病、无小肠吸收不良表现、无长期
服用抗生素或华法林类药史。考虑患者长期务农，可能接触
灭鼠药，考虑以灭鼠药中毒可能性大。静脉用维生素K后好转。 这例灭鼠药引起的依赖维生素K的凝血因子缺乏是由低年资医
师诊断的，不是因为他特别聪明，而是因为他在实习阶段亲
眼看过。说明见识经历多麽重要。
➢ 2. 诊断依据不足：
疗实践中积累。
经验中既有感性认识，又有理性认识。
床
敏锐的观察力和善于总结经验的能力是临
能
思维训练不可或缺的，要真正做到有判断
付
力、有决断能力、有先见之明及有灵活应
的能力的合格临床医生，就必须借助前人
⑵ 间接经验
间接经验：
通过阅读医学文献，参加临床病理（例）讨论会 等，从别人的临床实践中获取经验或教训。
（一）真正的“疑难病”
1. 疾病早期，缺少明显的主观或客观表现： 典型的表现尚未显现，如某些肿瘤的早期。
➢ 2. 以少见表现出现的常见病。
➢
疾病有多种临床表现,而呈现的是不常见的表
现形式。
➢ 传染性单核细胞增多症：
➢ 可以表现为肝炎，血液学表现可以是白细胞增多、
溶血、血小板减少，而且可以是急性的，也可以是 慢性的；
➢ 白塞氏病：
➢ 临床表现可累及口腔、皮肤损害、生殖器、眼、 关节、神经、肠道、 血管、心脏、肺、血液、肾等。
由于首发表现，几种表现的组合和先后出现，使病 人临床表现多种多样，增加诊断难度。
➢ 3.集两种或几种疾病表现于一身：
➢ ①可为一病继发另一病；
➢ ②可原有一病,后有一病；
➢ ③可以是一个新病使一个老病复发或加重；
作用：
吴阶平院士： “实践、思考、知识”三结合的重要 性。
张乃铮教授：实际工作（实践）与看书（理论）在
它
时间安排上看似有矛盾，而实质上
是
们却是相辅相成、互相促进，甚至
将贯穿一位医生一生学习态度问题。
从医的一生
学习（临床实践﹢理论）
反复循环
思考（总结经验，形成自己 见解） 医术高明的医生
四、疑难病的原因
➢
病史不全，缺少诊断手段，判断有误。
（三）人为的“疑难病”
➢ 1. 错误的辅助检查结果误导： ➢ 例如检验差错造成的贫血、血小板减少； ➢ 还有少数病人的血小板可因而聚集，在应用这种
抗凝剂的血小板计数中呈现血小板减少。 ➢ 2. 药物或其他检查、治疗引起的病症： ➢ 例如药物引起的血象改变、肝功能异常，使病情
大纲
一、临床思维的重要性 二、临床思维的特点 三、临床思维的基本条件 四、疑难病的原因 五、临床思维的必要前提 六、临床思维的基本原则
一、临床思维的重要性
临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现 象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的 思维活动。
临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床 经验外，很大程度上取决于其临床思维的科学性。 它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医 师的基本素质。
二、临床思维的特点
时间性—急危重症的时间性表现。
个体性—同一疾病的个体其临床表现及治疗
反应差异较大。
动态性—反复观察、反复思考、反复验证。
模糊性：初步印象，临床诊断。
可能大，待查。
试验性诊断或治疗。
独立性：临床医学具有明显的经验性特点。
不能人云亦云，盲目信从。
疾病的个体差异，克服经验主义。
例：
一中年男性患者，因肺部感染，用过多种抗菌素无 效。后得知患者有多次冶游史，查感染有关指标阳 性。想到高危人群中可能有肺孢子菌病，然后痰中 查到孢子，按该病治疗好转。若早些问出冶游史， 可能诊断治疗上会早些转入正路。由此可见，诊断 疾病要先努力抓线索，抓准、抓全、抓到变化规律、 抓得明白。