外科黄疸的诊断和处理原则讲解材料

肝脏恶性肿瘤
胆管细胞癌 肝门部胆管癌 CEA/CA-199升高
肝细胞癌 多有乙肝或丙肝病史 肝区痛，肝大消瘦 AFP阳性
慢性胰腺炎
胰头肿块型慢性炎症 压迫胆管致阻塞性黄疸 与胰头癌难以鉴别
其他病变
肝门部转移性肿瘤 十二指肠憩室 十二指肠球后溃疡 先天性胆道畸形
外科黄疸的鉴别诊断
CT
判断梗阻性黄疸的病因
临床表现 实验室检查 影像学检查 手术探查 诊断性治疗
肝内胆汁淤积 原发性硬化性胆管炎 苯巴比妥 泼尼松
外科黄疸诊断
定性 定位 外科处理的可行性 外科处理途径
肝外梗阻性黄疸的治疗
病因治疗 围手术期治疗 减黄治疗
介入治疗 内镜治疗 腹腔镜或手术治疗
肝外梗阻性黄疸的治疗
鉴别要点
病史及体征： 起病缓急；有无皮肤瘙痒、腹痛；黄疸程度 有无压痛、腹部肿块；胆囊大小 实验室检查： 大便颜色、隐血；总胆红素、ALT、HBsAg 肿瘤标志物 影像学检查： 胆管扩张、肿物
梗阻性黄疸对机体的影响
肝硬化 内毒素血症 肾功能损害 破坏胃黏膜屏障 对心脏的损害 免疫功能降低 皮肤刺激
肝外梗阻性黄疸的治疗
腹腔镜或手术治疗 置管引流： T型管-- 适用于胆总管以下部位梗阻 U型管-- 适用于胆总管以上部位梗阻 肝门或肝内胆管梗阻 胆囊造瘘：适用于胆总管以下的胆道梗阻 胆囊（胆管）肠道吻合术： 梗阻以上扩张胆管与空肠吻合
胆管结石及寄生虫 胰腺及胆道的恶性肿瘤 胆道良性病变 肝脏恶性肿瘤 慢性胰腺炎 其他病变
胆管结石及寄生虫
胆囊结石： 1.胆囊结石合并胆囊炎（极少数）
黄疸轻 无明显胆管扩张 2.胆囊结石排入并停留在胆总管
黄疸明显 胆管扩张 3.Mirizzi综合征 -- 胆囊管与肝总管并行，胆囊
管结石嵌顿压迫导致胆总管狭窄，形成胆囊管肝总管瘘 肝总管梗阻扩张 胆总管不扩张
病因治疗 去除梗阻原因 肿瘤 -- 切除肿瘤 胆管-肠道吻合 肝胆管结石 -- 取尽结石、去除病灶 通畅引流
肝外梗阻性黄疸的治疗
围手术期处理注意事项 1.维持水、电解质、酸碱平衡，保护肾功能 2.保护肝脏 3.防止感染 4.维持黄疸病人的营养 5.纠正凝血功能
肝外梗阻性黄疸的治疗
介入治疗：超声介入 放射介入 经皮肝穿刺胆囊引流（PTGD）：
适用胆管低位梗阻、胆囊胀大患者 多在超声引导下完成 经皮肝穿刺胆道外引流术（PTCD）： 适用于肝内胆管扩张病例 B超引导或X线监控下完成
肝外梗阻性黄疸的治疗
内镜治疗 内镜下鼻胆管引流（ENBD）： 适用急性胆道梗阻 结石性胆管炎 内镜逆行胆管引流（ERBD）： 适用于胆管狭窄或肿瘤阻塞 无法手术根治时作为姑息性治疗方法
外科黄疸诊断流程
判断有无黄疸 判断有无梗阻性黄疸 判断梗阻的部位 判断梗阻性黄疸的原因
判断有无黄疸
体检： 胆道梗阻一般都有较深的黄疸 多伴皮肤瘙痒 大便颜色变浅，陶土样 尿液深黄色
血清胆红素测定： 超过34.2μmol/L
判断有无梗阻性黄疸
肝功能检查： 胆红素：CB/STB>50% 转氨酶：ALT AST 肝细胞受损或胆道阻塞 ALT比AST敏感 胆道酶：ALP GGT 肝脏疾病时可升高 胆道阻塞时ALP升高更显著
判断有无梗阻性黄疸
肝功能检查 尿胆红素：正常人尿液中几乎不存在 尿胆原： 正常人尿中为阴性或弱阳性 肝细胞功能损害时增多 胆道完全梗阻时减少或缺如 血清脂蛋白-X： >300mg/dl多为肝外胆道梗阻
判断有无梗阻性黄疸
超声检查 肝内胆管扩张排除先天性胆管扩张 是梗阻性黄疸 胆管不扩张不能排除梗阻性黄疸 一线诊断检查 筛选检查
胆管结石及寄生虫
胆总管结石： Charcot三联征
肝内胆管结石： 结石阻塞汇合部或胆总管则出现黄疸
胆道蛔虫：
青少年多发 症状重 体征轻 突发突止 华支睾吸虫：
吃生鱼或不洁饮食史 大便寄生虫阳性
胰腺及胆道的恶性肿瘤
外科黄疸最常见原因 共同特点
黄疸 渐进性 无痛性 常伴皮肤瘙痒
胰腺及胆道的恶性肿瘤
黄疸的分类
按产生原因 溶血性黄疸 肝前性黄疸 梗阻性黄疸 胆红素代谢功能障碍性黄疸
黄疸的分类
按代谢障碍的部位：
肝前性黄疸 肝性黄疸 肝后性黄疸
按治疗方法： 外科黄疸 内科黄疸
黄ຫໍສະໝຸດ Baidu的分类
外科黄疸：梗阻性黄疸 肝外梗阻
左右肝管汇合处以下者 肝内梗阻
左右肝管汇合处以上者
胆道梗阻常见外科疾病
判断有无梗阻性黄疸
直接胆道影像学检查 PTC ERCP MRCP
判断有无梗阻性黄疸
PTC
判断有无梗阻性黄疸
ERCP
判断有无梗阻性黄疸
MRCP
判断梗阻的部位
胆囊的大小： 胆总管以下病变，胆囊肿大 胆囊管以上的阻塞，胆囊不肿大
影像学检查： 胆管扩张的部位判断梗阻位置
判断梗阻的部位
胆红素代谢
正常人每天生成胆红素340~510μmol/L 胆红素的来源：
1.循环中衰老的红细胞 80%~85% 2.骨髓先行裂解未成熟红细胞（无效造血），
10%~15% 3.组织或肝内含有血红素蛋白质
肌红蛋白、过氧化物酶、细胞色素P450等 1%~5%
胆红素代谢
胆红素的肠肝循环 结合胆红素随胆汁 毛细胆管 肠腔， 回肠末端和结肠内经细菌作用被还原为 尿胆原 尿胆素 从粪便排出 粪胆素 小部分肠腔吸收经门静脉回流肝脏
外科黄疸的诊断与处理原则
南京医科大学第一附属医院普外科 吴峻立
定义
黄疸（jaundice,icterus） 多种原因引起的血胆红素增高，巩膜、皮肤、 粘膜、内脏器官和体液发生黄染 是一种临床表现，不是独立的疾病
正常血清总胆红素（STB）3.4~17.1μmol/L 隐性黄疸： ＞17.1μmol/L未出现黄染 显性黄疸：出现肉眼所见的黄疸
胆囊癌： 转移至肝十二指肠韧带淋巴结，引起胆管受压
肝内胆管癌： 胰头癌：
慢性渐进性梗阻 肿大胆囊无压痛，出现黄疸 Courvoisier征 壶腹部癌： 肿瘤坏死脱落，大便隐血可阳性 黄疸可暂时缓解但很快又继续加深
胆道良性病变
胆管乳头状瘤 原发性硬化性胆管炎 良性胆道狭窄：
有胆道手术或介入治疗病史 胆管缺血坏死 瘢痕狭窄