大肠癌筛查现状及早期诊断进展_刘国伟

大肠癌筛查现状及早期诊断进展

刘国伟,蔡全才

【关键词】大肠癌;早期诊断;筛查方案

【中图分类号】R73-31;R735.3+4　【文献标识码】A 【文章编号】1672-4992-(2009)04-0770-05

大肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一,其发病率位居全球恶性肿瘤第三位[1]。2006年国家卫生部的统计数据显示,我国大肠癌死亡率已位居恶性肿瘤第5位[2],其发病率在40岁开始上升,至60-75岁时达到高峰。发病率呈逐年上升趋势[1,3-5]。对大肠癌的筛查有助于早期诊断及早期治疗,减少病死率。然而与其他肿瘤不同,大肠癌的筛查手段多种多样,牵涉到公共卫生政策的制定,还必须考虑效价比等问题,导致了在究竟采取何种方式方法最有效方面还缺乏全球性统一认识。

1　筛查策略

美国癌症协会[6](a m e r i c a n c a n c e r s o c i e t y,A C S)、联邦预防医学特别委员会(u n i t e d s t a t e s p r e v e n t i v e s e r v i c e s t a s kf o r c e, U S P S T F)、美国胃肠病学会(A m e r i c a n c o l l e g e o f g a s t r o e n t e r o l o-g y,A C G)、联邦大肠癌协作组(U.S.m u l t i s o c i e t y t a s kf o r c eo n c o l o r e c t a l c a n c e r)、美国消化内镜协会(A m e r i c a ns o c i e t yf o r g a s t r o i n t e s t i n a l e n d o s c o p y,A S G E)、美国综合国家癌症网(n a-t i o n a l c o m p r e h e n s i v e c a n c e r n e t w o r k,N C C N)等,各自发布了大肠癌筛查指南。此外英国、加拿大、新加坡也有各自的筛查指南。因为联邦大肠癌协作组是由美国胃肠病学会(A C G)、美国胃肠病研究所(a m e r i c a ng a s t r o e n t e r o l o g i c a l a s s o c i a t i o ni n-s t i t u t e)和美国消化内镜协会(A S G E)联合组成的机构,发布的指南比较有广泛的代表性,而A S G E[7]和N C C N[8]均在2006年更新了自己的指南,故选择此三者进行比较。

1.1　普通人群

约75%的大肠癌发生于普通人群。所有指南均建议这一人群在50岁后接受大肠癌筛查,一般有以下五种方法:①大便隐血检查(f e c a l o c c u l t b l o o dt e s t,F O B T);②可屈式乙状结肠镜检查(f l e x i b l e s i g m o i d o s c o p y,F S);③F O B T结合F S;④双重对比钡剂造影(d o u b l ec o n t r a s t b a r i u m e n e m a,D C B E);⑤全结肠镜检查。美国三大机构对普通人群的筛查方案见表1。

1.2　高危人群

人群中约有30%的个体为大肠癌的高危人群,拥有各种大肠癌的危险因素:大肠腺瘤和(或)大肠癌病史和(或)家族史,卵巢癌/子宫内膜癌病史,炎症性肠病病史,家族性息肉腺瘤病(f a m i l i a l a d e n o m a t o u s p o l y p o s i s,F A P)家族史,遗传性非息肉性大肠癌(h e r e d i t a y n o n p o l y p o s i sc o l o n c a n c e r, H N P C C)家族史等等。现分别描述如下。

【收稿日期】　2008-05-09

【修回日期】　2008-06-25

【作者单位】　第二军医大学长海医院消化内科,上海　200433

【作者简介】　刘国伟(1977-),河南汤阴人,主治医师,硕士,主要从事大肠癌的临床研究。1.2.1　家族性息肉样腺瘤病(F A P)　我国的家族性息肉样腺瘤病筛查标准:大肠内弥漫腺瘤性息肉100颗以上;腺瘤不足100颗者,伴有家族史或先天性视网膜色素上皮肥厚。一旦发现符合上述标准者,应当立即做A P C基因检测。见表2。

表1　美国三大机构关于普通人群大肠癌的筛查方案联邦大肠癌协作组

1每10年1次全结肠镜检查。

2每年1次F O B T。

3每5年1次F S。

4每年1次F O B T加每5年1次F S。

5每5年1次D C B E。

没有特别指定哪种为首选。

A S G E

1每10年1次全结肠镜为标准方案。

2每年1次F O B T、每5年1次F S、每年1次F O B T加每5

年1次F S,三者均可作为替代方案。

N C C N

1每10年1次全结肠镜为标准方案。

2每年1次F O B T加每5年1次F S或每5年1次D C B E

作为替代方案。

1.2.2　遗传性非息肉病性大肠癌(H N P C C)　我国的遗传性非息肉病性大肠癌筛查标准[9]:家系中至少2例组织病理学诊断明确的大肠癌患者,其中存在父母与子女或兄弟姐妹的关系。符合下列一条:a:至少1例为多发性大肠癌患者(包括腺瘤);b:至少1例患者发病早于50岁;c:至少1例患有H N P C C相关的肠外恶性肿瘤(胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管癌、卵巢癌、肝胆系统癌)。

我国遗传性大肠癌协作组建议[9]:在实验室条件允许的情况下,符合中国人H N P C C筛查标准的家系应该进行h M-L H1、h M S H2基因的免疫组化研究和微卫星不稳定性(M S I)检测,两者均阴性者,无需进行突变检测分析;两者之一为阳性者,则进一步进入h M L H1、h M S H2基因种系突变检测分析(g e r m l i n e m u t a t i o n)。一旦突变被明确诊断,该患者的一级亲属应当接受同样的检测。所有可能患有H N P C C的个人均应在20-25岁起或是家族里被诊断为H N P C C最年轻的年龄减10岁起。每1-2年检查肠镜1次,直到40岁,自40岁起每年检查1次肠镜。此外H N P C C易发生肠外肿瘤,一旦诊断为H N P C C,必须同时对肠外恶性肿瘤进行筛查。

1.2.3　散发大肠癌或大肠腺瘤性息肉　有散发大肠癌或大肠腺瘤性息肉一级亲属的个体患大肠癌的危险度会增加2-4倍。对这类患者筛查建议见表3。

1.2.4　炎症性肠病　有炎症性肠病病史的患者患大肠癌的危险取决于结肠炎症的范围和持续时间、炎症性肠病的发病年龄(越年轻越容易患大肠癌)、是否存在反流性回肠炎、大