急性双侧对称性脑梗死的发病机制探讨_曹树刚

１９例患者均 于 发 病 １ 周 内 行 ＭＲＩ检 查 ［包 括 Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ ＷＩ、液 体 衰 减 反 转 恢 复 （ＦＬＡＩＲ）、ＤＷＩ、 ＭＲＡ］，共发现 ３０ 个 解 剖 部 位 的 双 侧 梗 死 灶 （表 １ ～３）。幕上梗死组 中 双 侧 胼 胝 体 膝 部 梗 死 ３ 例、双 侧膝部与体部梗死 １ 例；双 侧 内 侧 分 水 岭 梗 死 ３ 例 （１例合并双 侧 皮 质 前 分 水 岭 梗 死 ），双 侧 皮 质 后 分 水岭梗死１例；双侧 丘 脑 梗 死 ２ 例；单 纯 双 侧 颞、枕 叶梗死１例，上述双 侧 脑 梗 死 患 者 中 部 分 还 同 时 合 并双 侧 额 叶、颞 叶、顶 叶、枕 叶 梗 死。 幕 下 梗 死 组 中 ３ 例 为 双 侧 延 髓 内 侧 梗 死 ；２ 例 为 双 侧 脑 桥 基 底 部 梗 死；双侧小脑梗死 ３ 例（２ 例为双侧 ＰＩＣＡ 供血区，１ 例为整个小脑供血 动 脉 区 均 受 累，该 例 合 并 双 侧 脑 桥臂 梗 死）；１ 例 为 双 侧 中 脑 合 并 脑 桥 臂 梗 死；单 纯 双侧脑 桥 臂 梗 死 １ 例 （双 侧 脑 桥 臂 梗 死 合 计 共 ３ 例）。ＭＲＡ 检 查 发 现 明 确 存 在 受 累 梗 死 灶 供 血 动 脉 变 异 的 有２例 ，１例 为 右 侧ＡＣＡ远 端 显 示 不 清 、
右侧 ＡＣＡ 远端显 示 不 清、Ａ１ 段 纤 细，伴 左 侧 ＡＣＡ 狭窄
４／男／５０ 消化道出血
不全性运动性 失 语、左 侧 中 枢 双侧内 分 水 岭、颞 叶、胼 胝 性面舌瘫、四肢瘫（右侧较重） 体膝部＋体部、右侧压部
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ Ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒ Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ
按照一般脑血 管 分 布 及 供 血 特 点，急 性 脑 梗 死 多 累 及 一 侧 ，近 年 来 随 着 神 经 影 像 学 的 发 ，有 关 双 侧同一解剖部位的对称性脑梗死的报道逐渐增多， 常见部位有丘脑、胼 胝 体、脑 干、小 脑 以 及 分 水 岭 区 等 ，梗 死 灶 可 基 本 对 称 或 大 部 分 对 称 ，但 多 以 个 案 报 道 居 多 ，有 关 其 病 因 及 发 病 机 制 的 系 统 性 研 究 较 少 。 本科２０１０ 年 １１ 月 ～２０１２ 年 １１ 月 共 发 现 １９ 例 单 纯位于幕上或幕下的急性双侧对称性脑梗死患者，
急性双侧 对 称 性 脑 梗 死 定 义 为 发 病 ７ ｄ 内 在 ＤＷＩ上发现颅内有双侧对称或大部 分 对 称，且 局 限 于同一解剖部位的急性梗死灶。根据新发梗死灶位 于幕上或幕下，将患者分为 ２ 组：幕上梗 死 组（９ 例） 和幕下梗 死 组 （１０ 例）。 结 合 患 者 的 主 要 危 险 因 素 或 诱 因、梗 死 灶 分 布 及 血 管 检 查，根 据 韩 国 改 良 ＴＯＡＳＴ 分型［１］推测急性双 侧 对 称 性 脑 梗 死 可 能 的 发病机制。
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Ｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ Ｎｅｒｖｏｕｓ Ｄｉｓｅａｓｅｓ，Ｊｕｎ ２０１４，Ｖｏｌ．２１，Ｎｏ．３
急性双侧对称性脑梗死的发病机制探讨
曹树刚 徐文安 王嵘峰 贺 军 夏明武 赵 昊 张文婷
【摘 要 】 目 的 探 讨 急 性 双 侧 对 称 性 脑 梗 死 的 发 病 机 制 。 方 法 回 顾 性 总 结 １９ 例 单 纯 位 于 幕 上 或 幕 下 的急性双侧对称性脑梗死患者的临床及影像学 资 料，结 合 改 良 ＴＯＡＳＴ 分 型，探 讨 其 可 能 的 发 病 机 制。 结 果 急 性 双 侧 对 称 性 脑 梗 死 常 见 部 位 有 胼 胝 体 、分 水 岭 区 、丘 脑 、脑 叶 、脑 干 和 小 脑 ；其 危 险 因 素 与 一 般 脑 梗 死 相 同 ，部 分 患 者 可 有 血 流 动 力 学 异 常 的 诱 因 ；发 病 机 制 包 括 血 栓 形 成 、心 源 性 或 动 脉 源 性 栓 塞 、低 灌 注 、穿 支 动 脉 病 以 及 多 重 发 病 机 制 的 相 互 作 用 ，分 水 岭 区 的 双 侧 梗 死 常 与 低 灌 注 有 关 ，胼 胝 体 、丘 脑 、脑 干 、小 脑 的 双 侧 梗 死 应考虑到血管解剖变异存在的可能。 结 论 急 性 双 侧 对 称 性 梗 死 的 发 病 机 制 复 杂 ，相 关 发 病 危 险 因 素 或 诱 因 、梗 死 灶 分 布 以 及 血 管 检 查 可 为 探 讨 其 发 病 机 制 提 供 参 考 依 据 。
２ 结 果
２．１ 危 险 因 素 或 诱 因 １９例脑血管 病 患 者 的 危 险 因 素 主 要 有 高 血 压
病１３例，糖 尿 病 ５ 例，糖 耐 量 异 常 １ 例，冠 心 病 ２ 例 ，心 房 纤 颤 ２ 例 ，血 脂 异 常 ６ 例 ，脑 卒 中 史 ６ 例 （脑 梗 死 ５ 例 、脑 出 血 １ 例 ），吸 烟 ４ 例 ，饮 酒 ３ 例 。 其 中 ３例除了上述主要危险因素外还合并导致低灌注的
诱因如呕吐、纳差、不能进食或 过 度 降 压。４ 例 患 者 未发现上述危险因 素，但 １ 例 发 病 前 有 上 消 化 道 大 出血，１例频繁呕吐，１例发现有 Ⅲ°房室传导阻滞；１ 例（双侧 小 脑 梗 死 患 者 ）无 可 以 明 确 的 病 因 或 诱 因 （表 １、２）。 ２．２ 影 像 学 检 查
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｓｙｍｍｅｔｒｉｃａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ． Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｔｈｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｎｄ ｒａｄｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｄａｔａ ｗａｓ ｔａｋｅｎ ｉｎ１９ ａｃｕｔｅ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｓｙｍｍｅｔｒｉｃａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｓｉｍｕｌｔａｎｅｏｕｓｌｙ ｌｏｃａｔｅｄ ｉｎ ｔｈｅ ｓｕｐｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌ ｏｒ ｉｎｆｒａｔｅｎｔｏｒｉａｌ，ｃｏｍｂｉｎｅｄ ｗｉｔｈ Ｓｏｕｔｈ Ｋｏｒｅａ ｍｏｄｉｆｉｅｄ ＴＯＡＳＴ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｃｏｍｍｏｎ ｓｉｔｅｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｗｅｒｅ ｃｏｒｐｕｓ ｃａｌｌｏ－ ｓｕｍ，ｗａｔｅｒｓｈｅｄ ａｒｅａ，ｔｈａｌａｍｕｓ，ｃｅｒｅｂｒａｌ ｌｏｂｅ，ｂｒａｉｎ－ｓｔｅｍ ａｎｄ ｃｅｒｅｂｅｌｌｕｍ．Ｔｈｅ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｗｅｒｅ ｓｉｍｉｌａｒ ｔｏ ｇｅｎｅｒａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｓｏｍｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｍａｙ ｈａｖｅ ｉｎｃｅｎｔｉｖｅｓ ｏｆ ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ．Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅ－ ｓｉｓ ｉｎｃｌｕｄｅｄ ａｔｈｅｒｏｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ｃａｒｄｉａｃ ｏｒ ａｒｔｅｒｉａｌ ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ，ｐｅｒｆｏｒａｔｉｎｇ ａｒｔｅｒｙ ｄｉｓｅａｓｅ，ａｎｄ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ ｏｆ ｍｕｌｔｉｐｌｅ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ．Ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｗａｔｅｒｓｈｅｄ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｗａｓ ｏｆｔｅｎ ｒｅｌａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｈｅ－ ｍｏｄｙｎａｍｉｃ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ．Ｐｒｏｂａｂｌｅ ｖａｓｃｕｌａｒ ａｎａｔｏｍｉｃ ｖａｒｉａｔｉｏｎｓ ｓｈｏｕｌｄ ｂｅ ｔａｋｅｎ ｉｎｔｏ ａｃｃｏｕｎｔ ｉｎ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｃｅｒｅ－ ｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｉｔｅ ｏｆ ｃｏｒｐｕｓ ｃａｌｌｏｓｕｍ，ｔｈａｌａｍｕｓ，ｂｒａｉｎｓｔｅｍ ａｎｄ ｃｅｒｅｂｅｌｌｕｍ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ Ｔｈｅ ｐａｔｈｏｇｅｎ－ ｅｓｉｓ ｉｓ ｃｏｍｐｌｅｘ ｆｏｒ ａｃｕｔｅ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｓｙｍｍｅｔｒｉｃａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ｒｅｌａｔｅｄ ｒｉｓｋ ｆａｃｔｏｒｓ ｏｒ ｉｎｄｕｃｅｍｅｎｔ，ｉｎｆａｒｃｔ ｄｉｓｔｒｉ－ ｂｕｔｉｏｎ ａｎｄ ｖａｓｃｕｌａｒ ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ ｃａｎ ｐｒｏｖｉｄｅ ｒｅｆｅｒｅｎｃｅ ｆｏｒ ｔｈｅ ｓｔｕｄｙ ｏｆ ｉｔｓ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ．
瘫 、共 济 失 调
岭 、皮 质 前 分 水 岭
性狭窄或闭塞
发病 机制
ＡＴ 合并低灌注
２／女／８８ 高血压病、颈动脉斑块 左上下肢瘫痪、共济失调
双侧胼胝体膝部、右侧扣 带 右 侧 ＡＣＡ 闭 塞、左 侧
回
ＡＣＡ 狭窄
３／女／６１ 高血压病、糖尿病
反应迟 钝、双 下 肢 瘫、共 济 失 调
双 侧 胼 胝 体 膝 部 ，右 侧 体 部
卒 中 与 神 经 疾 病 ２０１４ 年 ６ 月 第 ２１ 卷 第 ３ 期
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等）或潜 在 的 发 病 诱 因。 所 有 患 者 均 接 受 颅 脑 ＣＴ 和 ＭＲＩ 检 查，经 磁 共 振 弥 散 加 权 成 像 （ｄｉｆｆｕｓｉｏｎ－ ｗｅｉｇｈｔｅｄ ｉｍａｇｉｎｇ，ＤＷＩ）证 实 为 急 性 双 侧 对 称 性 脑 梗死，并排除出血、肿瘤及脱髓 鞘 等 疾 病，１１ 例 患 者 完成 磁 共 振 血 管 成 像 （ｍａｇｎｅｔｉｃ ｒｅｓｏｎａｎｃｅ ａｎｇｉｏｇ－ ｒａｐｈｙ，ＭＲＡ）检 查 。
【关 键 词 】 双 侧 脑 梗 死 危 险 因 素 发 病 机 制 【中 图 分 类 号 】 Ｒ７４３ 【文 献 标 识 码 】 Ａ 【文 章 编 号 】 １００７－０４７８（２０１４）０３－０１４８－０６ 【ＤＯＩ】 １０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７－０４７８．２０１４．０３．００５
表 １ 幕 上 双 侧 对 称 性 脑 梗 死 患 者 的 资 料
编 号／性 别 ／年 龄 （岁 ）
危险因素 ／诱 因
１／男／８０ 呕吐、纳差
主要临床表现
影像学分布 （ＤＷＩ序 列 ）
梗死灶供血 动 脉 病 变 （ＭＲＡ）
反应迟 钝、言 语 障 碍、四 肢 轻 双 侧 胼 胝 体 膝 部、内 分 水 双 侧 ＡＣＡ、ＭＣＡ 节 段
回顾性收集２０１０年 １１ 月 ～２０１２ 年 １１ 月 间 在 本院神经内科住院 的 １９ 例 单 纯 位 于 幕 上 或 幕 下 急 性 双 侧 对 称 性 脑 梗 死 患 者 的 病 例 资 料，其 中 男 １１ 例，女 ８ 例，平 均 年 龄 （６９±１１）岁 （４７～８８ 岁）。 记 录患者的一般临床 资 料，尽 可 能 收 集 脑 血 管 病 相 关 的危险因素（包括 常 规 血 生 化、出 凝 血 功 能、免 疫 学 检查、普通及动态 心 电 图、心 脏 彩 超、颈 部 血 管 彩 超
作者 单 位：２３００１１ 安 徽 医 科 大 学 附 属 合 肥 医 院 合 肥 市 第 二 人 民医院神经内科［曹树刚 徐文 安（通 讯 作 者） 王 嵘 峰 贺 军 夏明武 赵 昊 张文婷］
现将其临床及影像 学 资 料 总 结 如 下，旨 在 探 讨 其 可 能的发病机制。
１ 资 料 与 方 法
Ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ａｎａｌｙｓｉｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｂｉｌａｔｅｒａｌ ｓｙｍｍｅｔｒｉｃａｌ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ Ｃａｏ Ｓｈｕｇａｎｇ，Ｘｕ Ｗｅｎａｎ，Ｗａｎｇ Ｒｏｎｇｆｅｎｇ，ｅｔ ａｌ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｕｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｅｆｅｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ａｎｈｕｉ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ， ｔｈｅ ＮＯ．２ Ｐｅｏｐｌｅ’ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｈｅｆｅｉ，Ｈｅｆｅｉ ２３００１１