拔牙术- 拔牙的禁忌症与适应症

14 神经精神疾患
抗痉剂、镇静剂；吸氧设施；合垫等。
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二 拔牙器械及用法
（一） 拔牙钳 ：钳柄、关节、钳喙 （二） 牙挺：由 刃、柄、杆组成 1、类型： ①用以挺出整个牙的牙挺 用途 ②根挺 ③根尖挺 ①直挺 ②弯挺及横柄挺（三角挺）
形状
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拔牙的适应症
9、额外牙 10、融合牙及双生牙 11、滞留乳牙 12、错位牙 13、治疗需要 14、骨折累及的牙 ？
为什么
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（二） 拔牙的禁忌症
良好的术前检查与评估
1 详细地询问病史与全身情况进行判断 2对口腔进行详细的检查 3拔牙术前进行常规X线检查
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（二） 拔牙的禁忌症
系统病对拔牙术的影响及禁忌 1 心脏病
如心功能尚好，为Ⅰ或Ⅱ级，则可以耐受拔牙。 Ⅰ级：患有心脏病，但活动量不受限制，一般活动不引 起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时 无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼 吸困难或心绞痛 Ⅲ级：体力活动明显受限，小于平时活动即可引起 Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息状态下可出现心衰 的症状，体力活动后加重。
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8妊娠期 1、2、3个月易流产，且有妊娠反应，尽量避免拔牙； 4、5、6个月可拔牙 7、8、9易早产，也要注意拔牙；麻药中不可加入肾上 腺素。 9月经期 尽量避免拔牙，有代偿性出血。
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10 急性炎症期
结合感染程度、部位、创伤程度、患者机体状况、有无系 统病及抗生素水平来考虑。 急性颌骨骨髓炎急性期拔牙可以起到引流作用 急性蜂窝织炎、复杂的阻生齿引起的冠周炎要避免拔牙 （简单智齿冠周炎除外）。 腐败坏死性牙龈炎和急性传染性口炎应暂缓拔牙
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3刮匙
持笔势进行操作 作用：探查 为了去除肉芽组织和异物 对健康牙周膜不必彻底刮除
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使用注意：
(1) 、急性炎症和有脓时不应使用。 (2)、拔除乳牙时不宜刮除根尖，以免损伤恒牙胚 (3)、探上后牙槽窝壁时，因牙根尖有时与上颌窦之间间 隔薄，避免与上颌窦穿通 ( 4)、去除囊肿，应将刮匙凹面紧贴骨壁，伸入囊肿与骨 壁，用推及滑动的动作，掀起软组织，分离后再翻转匙 面，使凹面与骨面相背 （四）牙龈分离器
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2、牙挺
牙挺由刃、杆、柄等三部分组成。按照功能 可将其分为牙挺、跟挺和跟尖挺三种，刃的 宽度叶依次变窄。 牙挺的力学工作原理 主要为杠杆、楔和轮 轴三种原理。
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2、牙挺的工作原理 泰山医学院
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无创拔牙器械
目的 减少拔牙术中的创伤，减少牙槽骨的吸收。 方法：不去骨，减少微骨折，不翻瓣，不使骨膜与骨面 分离。 器械：不同角度、不同宽度、不同厚度的工作尖器械； 为单一或一套系列器械。 使用：楔入根面与骨面，切断牙周膜，扩大牙周间隙。 循序渐进，逐步发展，稳定的支点，妥善保护。 多根牙、骨粘连、弯根、根端肥大也可使用。
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3 造血系统疾病（血液病）
3.1、贫血 WHo：男性＜130g/L;女＜120g/L；孕妇＜110g/L 血红蛋白≥80g/L，红细胞压积≥ 30%可拔牙 （1）再生障碍性贫血：全血象的减少，出凝血延长；治疗缓解且血 红蛋白≥80g/L，可拔牙。 （2）巨幼细胞性贫血：缺乏VitB12或者叶酸所致。如贫血不严重， 9 9 可耐受拔牙。 （3）缺铁性贫血：储存铁耗尽，常见于妇、儿。如贫血不严重，可 耐受拔牙。 （4）溶血性贫血：贫血、黄疸、肝脾肿大为其三大症状。可请其他 科医生共同拔牙。
（1）杠杆原理
重
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重臂
力臂 力
（2）楔原理
B
高
A
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C
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牙挺的力学原理之三 轮轴原理
作用原理与杠杆原理相似，其公式为：力* 轮半径=中*轴半径。
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（三）其它器械
1 牙龈分离器 2 刮匙 3 其它器械 如凿骨及切开与缝合的器械、拉钩等。
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(三 ) 拔牙器械和使用
1、牙钳 牙钳由钳喙、关节和钳柄三部分组成。 牙钳的钳喙和钳柄各成不同的角度，以适用 于不同牙齿的拔除。 上牙钳主要有：直线式、枪刺式和“S”式； 下牙钳为直角式。
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6 肾疾病 各类急性肾病均应暂缓拔牙； 对于慢性期代偿期的内生肌酐清除率>50%，血肌酐 <133μmol/L临床无症状可拔牙。 慢肾衰透析患者，在必要的情况下，完成一次透析后 进行手术，但要避免增加肾负担的药物。 7 肝炎 急性期应暂缓拔牙； 慢性者要注意凝血机制；异常者术前2-3天补足 VitC和VitK。 注意交叉感染
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拔牙禁忌症
9
3.5、出血性疾病 （ 1）原发性血小板减少性紫癜： 无明显病因，可能与免疫有关。血小板寿命缩短，骨髓 巨细胞增多。 急性患者常见于儿童，慢性者常见于青年女性；粘膜及 皮肤出血；女性月经多。 拔牙最好在血小板>50×109 /L下进行；拔牙及手 术>100×109 /L；＜20 ×109 /L易致严重出血，应避免 拔牙。
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3.5、出血性疾病
（2）血友病：
凝血功能障碍的家族遗传病，轻微创伤后就可能有严重 出血。 问病史；多数有我意识说明。 血友病甲（甲、乙、丙三型）-血浆因子Ⅷ的浓度提高 到正常的30%，可拔牙 血浆因子Ⅷ的浓度提高到正常的60%，可行大手术
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3.2、白细胞减少症和粒细胞缺乏症
中性粒细胞低于1 ×109 /L 易引起严重感染，应避免 拔牙。 中性粒细胞>2×109 /L ,白细胞总数> 4×109 /L，可 拔牙
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(二) 拔牙禁忌症
3.3、白血病 常有发热、感染；血小板减少致出血；牙龈与舌的肿胀。 多见慢粒，经治疗可处于稳定期，如拔牙需专科医生配合。 急性白血病为拔牙的禁忌证 3.4、恶性淋巴瘤 多见于颈部肿大，脾大；有发热，晚期有恶病质、贫血等 表现。 高度恶性者，预后差，拔牙慎重。
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一 什么是牙拔除术
牙拔除术（exodontia）是口腔疾病的治疗方式之一， 医务人员为了消除感染灶、创伤、无功能、治疗需要和 其它病变可能波及的患牙、牙根，依据医学伦理学范畴， 采用手术的方式从人体组织中把其去除的过程。 是口腔医师掌握的基本技能之一，常作为某些牙病的终 末治疗手段，也是治疗口腔颌面部牙源性疾病或某些相 关全身疾病的外科措施。
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（二） 拔牙的禁忌症
局麻药物以2%利多卡因为宜，肾上腺素注意用量1:10万不超 过4ml；Ⅱ度以上传导阻滞不宜使用 冠心病：可诱发急性心梗、房颤等；术前含硝酸甘油等扩张冠状 动脉药物、吸氧。 心脏瓣膜病：风湿性心脏病-抗生素预防；人工瓣膜、细菌性心 内膜炎使用青霉素、阿莫西林胶囊等。 高血压性心脏病：左心衰-预防措施与高血压和冠心病相同。 肺心病：右心衰-应预防心肺功能衰竭（咳嗽、呼吸困难、紫绀、 肺底水泡音、血性泡沫痰），抗生素预防感染。 先天性心脏病：发绀、心悸、气急、胸痛等症状；预防细菌性心 内膜炎。 心肌炎：心脏扩大，心律失常等；应预防心源性意外。
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11.恶性肿瘤 尤其注意牙齿过度松动而牙周状况良好者 放疗患者治疗前至少7-10天完成牙齿治疗；放疗后 3-5年内禁止拔牙 12.长期抗凝药物治疗 降血液粘稠度，防止血栓形成；小剂量阿司匹林应在 3-5天停药，止血效果好术后一天开始正常服药； 使用华法林者手术一周前停药；使用肝素者，需 在5个半衰期后进行，静脉输液6h，皮下注射24 小时。
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13 长期肾上腺皮质激素治疗
肾上腺皮质萎缩；机体应激能力、抵抗力降低，易发生感染、创伤、 手术后的危象；常在术后20h左右。 肾上腺皮质危象： 恶心、呕吐、腹通或腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉 细弱、精神失常、常有高热、低血糖症、低钠血症、如不及时抢 救，可发展至休克、昏迷、死亡。
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4 糖尿病 影响蛋白质的合成，愈合慢；同时易感染。 空腹血糖<8.88mmol/L(160mg/dl) 可 进行拔牙 胰岛素治疗者，在早餐后1-2h进行比较 好 可用药物进行预防感染
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5 甲状腺功能亢进 甲状腺肿大，基础代谢率增加，自主神经系统失常。 在精神刺激的情况下可引起甲状腺危象。 甲状腺危象: 高热(39℃以上)、心动过速（140-240次/分）、伴 房颤房扑、烦躁不安、呼吸急促、大汗淋漓、厌食、恶 心、呕吐、腹泻，严重时出现虚脱、休克、嗜睡、谵妄、 昏迷 在静息脉搏<100次，基础代谢率< +20%可进行拔 牙；术后注意血压和脉搏及感染。 麻药中避免使用肾上腺素。
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牙钳的使用
钳柄在右手掌心，示指和中指放在一侧，无名指和小 指放在两柄之间，拇指在关节处，手掌尽量靠近末端。 使用时，利用无名指和小指打开钳柄，夹持住患牙后， 四指在同侧握紧牙钳用力。另一只手可放在临牙或牙颈 部、下颌骨下缘进行保护。
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拔牙术1
牙齿拔除术的定义、适应症及禁忌症 拔牙器械和步骤
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本节主要内容
1 了解牙拔除术 2 熟悉拔牙器械的原理；认识拔牙器械；牙 齿拔除术的术前准备 3 掌握牙拔除术的适应症、禁忌症；掌握拔 牙步骤。
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可造成局部及全身不同程度地损伤和反应。 应遵循外科原则：无痛、无菌、微创。 要掌握解剖、生理、病理、急救知识，熟练 地外科技术、技巧。 术前评估非常重要。
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（一 ）拔牙的适应症
1、龋病 2、根尖病变 3、牙周病 4、隐裂牙、牙根纵裂及牙合创伤性磨牙根折 5、牙外伤 6、髓壁内吸收牙 7、埋伏牙 8、阻生牙
牙挺的使用
垂直插入法和水平插入法；以手指和手掌用力。 放在牙槽间隔处，以牙槽突顶为支点？一般不放在颊舌 侧。 挺入牙周间隙，旋转牙挺结合最小程度的撬动，向根尖 区挺进。 左手放在临牙进行保护。
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牙挺使用的注意问题
1 2 3 4 5 不能以临牙为支点 颊侧龈缘水平处骨板不宜做指点 舌侧龈缘水平处骨板不宜做指点 注意保护，以防滑脱和损伤邻近组织 不得使用暴力，牙挺的方向与牙根的走形相一致。
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2
高血压
正常血压； 临界血压：＞85、＜120 收缩压高于140mmHg，或舒张压高于90mmHg时 为高血压 180/100mhg应先治疗高血压 注意体位性低血压，肾上腺素能类、神经节阻滞剂 注意既往高血压病史及近期是否血压稳定（头痛、头 晕等症状）。
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以下情况应视为拔牙的禁忌症或暂缓拔牙
① 有近期心肌梗死病史者。或3-6月前发生心肌梗塞 ② 近期心绞痛频乏发作。 ③心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、 下肢浮肿等症状 ④心脏病合并高血压，血压≥180/110mmHg，应先治 疗其高血压后拔牙。 ⑤有Ⅲ°或Ⅱ °Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯 综合征史者。