新农合慢性病研究细则(1)

临县城乡居民门诊慢性病管理实施细则（暂行）

第一章总则

第一条为切实提高城乡居民基本医疗保障水平，减轻参保人员特殊慢性病门诊医药费用负担，逐步提升居民生活健康质量，根据《吕梁市人力资源社会保障局吕梁市财政局关于印发<吕梁市城乡居民门诊慢性病管理实施细则 >的通知》（吕人社字[2017]293号）文件精神，结合我县实际，制定本实施细则。

第二条本办法所指门诊慢性病，是指参加城乡居民基本医疗保险的居民，患需长期或终身在门诊治疗，且按市级医保部门规定其门诊医疗费用由统筹基金支付的医保病种

第二条管理原则：门诊慢性病的管理，实行定点、定病种、定基金标准、定费用补偿围、定补偿标准和定期结报的原则。

第四条资金来源：城乡参保居民门诊统筹基金筹集标准为每人每年100元，单独列账，单独管理，其中50%划入个人账户，主要用于支付“两定机构”发生的医疗费、购药费、医事服务费，50%用于家庭医生签约服务费和门诊慢性病等医药费用。

第二章病种围

第五条病种分为两大类，即普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）。

1、普通慢性病病种（35种）：慢性心力衰竭、高血压（有心、脑、肾、眼并发症之一）、冠心病（非隐匿型）、慢性阻塞性肺气肿、肺心病、急性脑血管后遗症、慢性中度及重度症病毒性肝炎、肝硬化失代偿期、肾病综合症、糖尿病（合并严重并发症）、慢性再生障碍性贫血、类风湿性关节炎（严重肢体功能障碍）、系统性红斑狼疮、重性精神疾病、活动性结核病（免费项目除外）、风湿性心脏病、心脏病并发心功能不全、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、甲状腺功能亢进（或减退）、癫痫病、帕金森氏症、重症肌无力、特发性紫癜、银屑病、白癜风、终末期肾病、慢性溃疡性结肠炎、膝关节骨性关节炎（严重肢体功能障碍）、股骨头坏死、强直性脊柱炎、慢性化脓性骨髓炎、支气管哮喘、脉管炎、肾功能不全。

2、特殊慢性病病种（7种）：

（1）恶性肿瘤化学药物治疗；

（2）恶性肿瘤放射性药物治疗；

（3）肾移植术后抗排斥治疗；

（4）慢性肾功能不全（尿毒症）血液透析；

（5）慢性肾功能不全（尿毒症）腹膜透析；

（6）白血病；

（7）肺结核全监治疗。

第三章申报、评审、认定和复审程序

第六条申报

1、申报对象：当年参加城乡居民医保，且患以上慢性病之一的居民。

2、申报时需提供以下资料：

（1）《临县城乡居民慢性疾病审批表》。

（2）社会保障卡或原件及复印件（无的儿童提供户口本、户主页和申报人员的复印件）、近期一寸彩色照片两。（一粘贴在《临县城乡居民慢性疾病审批表》，另一用于《吕梁市城乡居民慢性病证》）

（3）诊断建议书、住院病历复印件、出院证及有关定性诊断意见的检查资料和化验结果。

3、申报时间和地点：分为集中申报、随时申报和定时申报。

（1）集中申报：

普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）中的（7）肺结核全监治疗实行集中申报和定时申报，集中申报评审时间另行通知。

（2）随时申报：

A.患恶性肿瘤门诊放化疗、白血病、慢性肾功能衰竭透析、尿毒症、器官移植等可享受门诊特殊慢性病“绿色通道”，可携带相关资料到县城乡居民医疗保险中心评审认定，实行随时申报，即时办理。

B.为了减轻外出务工参保患者因门诊慢性病评审往返带来的经济负担，切实提升服务水平。这部分人群的评审认定，可携带相关资料到务工所在地的二级甲等以上医疗机构，经科主任（或当地医保慢性病鉴定小组）出具诊断建议书，并在《临县城乡居民慢性疾病审批表》上填写简要病历，主任医师或科主任签字加盖医疗机构公章后，直接携带相关资料到县城乡居民医疗保险服务中心复审认定。

（3）定时申报：

普通慢性病病种（35种）和特殊慢性病病种（7种）中的（7）肺结核全监治疗错过集中申报期或因病情变化需要再次评审等情况的，实行定时申报,具体时间安排另行通知。

4、申报病种：患有2种以上慢性病的，患者可根据自身实际情况就高选择申请一种主要病种。同时填写次要慢性病病种。

第七条评审

1、评审医院：县级二级甲等医院（县人民医院和县中医院）。

县人民医院负责户籍在三交片和家会片的城乡参保居民的

评审工作。三交片包括大禹乡、三交镇、湍水头镇、车赶乡、林家坪镇、招贤镇、碛口镇。家会片包括安家庄乡、家会镇、丛罗峪镇、曲峪镇、石白头乡；

县中医院负责户籍在白文片和兔坂片的城乡参保居民的评审工作。白文片包括白文镇、城庄镇、木瓜坪乡、临泉镇、安业乡、玉坪乡，兔坂片包括兔坂镇、青凉寺乡、克虎镇、八堡乡、雷家碛乡。

2、评审程序：

（1）成立评审鉴定组：为了切实做实做好这项惠民工作，评审医院要成立慢性病鉴定小组，副院长任组长，成员由各相关科室科主任和主任医师组成。并将报回县医疗保险管理服务中心慢性病管理科室。

（2）评审要求：

A.认真填写表证容，涂改无效。

B.初审的主任医师或科主任医师接到申报资料后进行认真鉴定。根据鉴定需要，进一步做检查的，申报人员应予配合，当天检查结果作为鉴定的主要依据，鉴定所需费用由个人负担，最终认定为慢性病患者机关的检查费用纳入城乡居民医疗保险门诊慢性病报销围，可按规定给与报销。

C.鉴定医师根据检查结果，出具诊断建议书并在《临县城乡居民慢性疾病审批表》上填写简要病历，签字并加盖医疗机构评

审专章后将所鉴定的所有资料整理装入申报人档案袋（所有鉴定依据的材料需加盖评审医院评审专章），档案袋需加盖骑缝章防止遗失。

D.申报人档案袋中的资料及装订顺序

Ⅰ.《临县城乡居民慢性疾病审批表》；

Ⅱ.社会保障卡、复印件（无的儿童提供户口本、户主页和申报人员的复印件一）；

Ⅲ.诊断建议书；

Ⅳ.出院证；

Ⅴ.住院病历复印件；

Ⅵ.有关定性诊断意见的检查资料；

Ⅶ.有关定性诊断意见的化验结果；

Ⅷ.其它材料。

近期一寸彩色照片（一）背面写上申报人，放在《临县城乡居民慢性疾病审批表》的左上角并用曲别针夹紧。

E.医院工作人员将参保申报相关资料造册登记后，送县医保险管理服务中心。

（3）评审流程：由评审医院确定。

3．门诊慢性病评审标准可参照附件3执行，如有其它特殊情况，可根据实际处理，但必须有准入的依据或情况说明。

4.审核不符合条件的，及时通知申请人，并说明原因。申请