高血压伴冠心病

病例
近期服药：

阿司匹林100 mg /天
立普妥10mg/天
倍他乐克 25mg/BID 欣康20mg BID 吲哒帕胺 2.5 mg/天 ACEI雅士达4mg/天

治疗一月后

患者仍有活动后心绞痛发作
血压 138/88 mmHg ， 心率62次/min 血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L
阿替洛尔 ± 苄氟噻嗪
10,305 患者
TC ≤ 6.5 mmol/L (250 mg/dL)
ASCOT-LLA
阿托伐他汀 10 mg
双盲
安慰剂
主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病
ASCOT研究
收缩血压及舒张血压的变化
180 160 140 120 100 80 60 Baseline 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 Last visit
病历分析及讨论
高血压合并冠心病
北京大学人民医院心内科 孙宁玲
病例
1、男 65岁 、高血压史10余年、高血脂史12年， BMI 28.2 kg/m2, 2、长期服用吲哒帕胺 2.5mg. 间断服用降脂药， 倍他乐克12.5mg BID . 3、3 年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降支 85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变， 对前降支植入2个支架。
无其它危险 因素 1-2个危险因 素 ≥3个危险因 素或TOD或 糖尿病 ACC
平均危险 低危
平均危险 低危
低危 中危
中危 中危
高危 极高危
中危
高危
高危
高危
极高危
高危
极高危
极高危
极高危
极高危
CAMELOT研究
结论：在高血压前期范围内，与SBP＞125mmHg相比， SBP＜125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支持 流行病学研究，即SBP水平越低，危险越小。
目前用药： 倍他乐克 25mg/BID 欣康20mg BID
在强化心绞痛治疗中：
B-受体阻滞剂 （心率偏快） （心率偏快） 钙离子拮抗剂 （血压偏高） 硝酸酯类药物 （ 心绞痛症状） 是重要的选择药物
CAMELOT/ NORMALISE 结果
CCB在冠心病二级预防中的作用
改善心绞痛症状
硝酸盐类 β受体阻滞剂 (心梗后患者) 钙通道阻滞剂
冠心病使用CCB治疗血压降低 的血压下降幅度
ACTION
拜心同60mg
血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组
基线血压
122.3/74.6
151 / 85 14.5/7.0 136.5/78
137/80 6/3 131/77
降压幅度 -1.9/0.5 结束血压 124.1/74.1
冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组 合并其他降压药物的比较
急性冠脉综合征 强化干预治疗
PCI
对稳定性冠心病患者如何进行病 情的判断？什么检查方法？
症状+
1、运动平板及24小时动态心电图 2、ABPM 3、超声心动图 血压是促进要素病程进展 冠脉病变进展是疾病进展的关键 4、心肌核素显像 心脏结构、功能判断有疾病的了解 5、冠状动脉造影
血压的波动类型
1、杓型血压 2、非杓型血压 3、超杓型血压 4、反杓型血压
Adapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. Am J Hypertens. 2002;15:115s-122s.
紧接着进行如下检查： 超声心动图 冠脉造影
检查结果
1、冠造结果：左回旋支前降支 85%狭窄 病人拒绝再安装支架 2、UCG : 左室射血分数 42% LA 3.8 mm LVD 5.4mm
药物
剂量, mg/d
10
LDL降幅, %
39
阿托伐他汀
洛伐他汀
普伐他汀 辛伐他汀 氟伐他汀 瑞伐他汀
40
40 40 40 5
31
34 35 25 39
每次将上述标准剂量加倍,可使LDL-C水平下降约6%
Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239
LDL-C 70mg/dl CRP 2mg/l
ACTION
拜心同60mg
CCB B-受体阻滞剂 ACEI/ARB 利尿剂 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组 83% 79% 84% 78% 25% 13% 79% 22% 14% 77% 35% 26%
ACTION: 临床终点
拜新同显著
冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞 痛发作
27%
P=0.01 减少顽固
1 vessel CHD 2 vessel CHD 3 vessel CHD Left main CHD
adapted from Silverman & Grossman N Eng J Med 1984;310:1712-1717 4
Normal LV function CASS 13 Normal LV function Other studies Moderate LV function Other studies
改善冠心病预后
阿司匹林 他汀类药物 β受体阻滞剂 (心梗后患者) 钙通道阻滞剂 ACE 抑制剂
长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且 能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防 及治疗中具有一定的地位
J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74;
此冠心病患者血脂应当达何水平？
8 7
4
1
1.5
2 0.5
2 1
ACTION 研究
冠心病合并高血压患者升高的心血管危险 (安慰剂组 /100患者年)
高血压 心血管死亡 1.16 心肌梗死 1.56 心力衰竭 0.78 脑卒中 1.81 致残性脑卒中 0.77 血压正常 高血压 /血压正常 0.69 1.68 1.21 1.29 0.50 1.56 0.97 1.87 0.26 2.96
早期干预减少心血管事件
%
Female smoker
20
BP 180 140 mm Hg TC 7 5 mmol/L (270 190 mg/dL)
19
15 12
11 10 6 5 3 1 1 0 40 2 1 50 4 4 2 55 60
7 7
65
Age At Start
SCORE High Risk Region Erhardt
心绞痛
24% 减少再次 冠造
17%
减少再次 PCI
冠心病糖尿病亚组
高危患者受益更大
合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系
主要心血管事件/每1000 病人年 20
15 10 5
0
90
85
80 mm Hg 目标舒张压
Hansson et al 1998
如何强化降压治疗？
1.
2.
3.
4.
增加ACEI的剂量 增加ARB类药物 增加二氢吡啶类CCB 增加利尿剂的剂量
夜间血压的变化 10% - 20% < 10%
> 20%
夜间血压高于 白天血压 5%
5、晨起高血压
晨起血压高于 夜间平均血压 的30%
首先： 对患者进行动态血压检查
急性血管事件的发生 与动脉硬化的进展有关
Acute Vascular Event
Smoking Dyslipidaemia Age Family History Hypertension Diabetes Sex
此患者如何强化选用降脂药物?
1、增加立普妥的剂量至20mg 2、换用其他大剂量他汀药（改用舒降 之40mg） 目前血脂情况： 总胆固醇5.0mmol/L 3、加用贝特类降脂药物 甘油三酯 2.0mmol/L LDL-C 3.0mml/L 4、增加烟酸类药物
目前用药： 立普妥10mg
现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需 的剂量(标准剂量)
根据以上症状及检查
临床诊断：
1、 急性心肌梗死 2、 不稳定心绞痛 3、 稳定性心绞痛
OMI，双支病变 PCI后
近3月来期，活动明 显时心前区有不适的 闷痛，休息可缓解， 血压138/88 mmHg 心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mv TNI 0.12
心绞痛的分层
临床怀疑
劳力诱发胸痛，休息 或含服硝酸甘油后35min缓解 1个月内发作多次胸痛，可 在静息发生，持续时间长， 入院前48小时内再发 心电图，心脏损伤标记物检查 ST段下移>0.1mv，胸 痛消失后恢复。 入院时及入院后12小时 后TNT/I正常 稳定性心绞痛 常规治疗 恶化劳累型 常规治疗无效 ST段下移>0.1mv，或出现ST 段抬高。TNT/I>0.1ng/mL。 血流动力学/心脏节律不稳定。
时间 24小时 参考值 <130/80mmHg
白昼
夜间
<135/85mmHg
<125/75mmHg
提倡的达标联合用药方法
2005 中国高血压指南
加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。
ASCOT研究设计
19,257 名 高血压患者 PROBE 设计 ASCOT-BPLA
氨氯地平 ± 培哚普利
病例
近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛， 休息可缓解，1周来医院检查： BP:158/90 mmHg，心率66次/分， 总胆固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/L HDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L 空腹血糖 6.2 mmol/L 心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mv TNI 0.12
30%
30mg/dL
Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239
NCEP（ATPIII） Report
危险分层 高度危险 冠心病或其等危症 (10年危险>20%) 中度高危 2+危险因子 (10年危险10-20%) 中度危险 2+ 危险因子 (10年危险 <10%) 低度危险 0-1 risk factor LDL-C目标值 <100mg/dL 可选:<70mg/dL 启用 TLC ≥100mg/dL 考虑药物治疗 >100mg/dL# (<100mg/dL: 考虑药物选用) ≥ 130mg/dL (100-129mg/dL: 考虑药物选用) ≥160mg/dL
1、 LDL-C 2、 LDL-C 3、 LDL-C 4、 LDL-C < 3.4 mmol/L < 2.6 mmol/L < 2.0 mmol/L < 1.8 mmol/L
目前血脂情况： 总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/L LDL-C 3.0mml/L
CHD风险与LDL-C的关系
病例 高血压伴冠心病
北京大学人民医院心内科 孙宁玲
2000 世界卫生组织报告（1）
17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病
1/3全球死亡—第一位
80％ 分布在低中等收入国家
2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加 达25,000,000 19,000,000发生在发展中国家
冠心病患者的死亡率
Annual mortality (%) 16 14 12 10 8 6 4 2 0


目前临床应如何药物治疗？
1、是否需要强化抗心绞痛治疗？ 2、是否需要继续强化降脂治疗 3、是否还需要强化降压治疗
强化抗心绞痛应当选用何种药物
1、增加硝酸酯药物的时间及剂量 2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量 4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂 5、增加其他药物（万爽力）
血压：138/88 mmHg， 心率：62次/min
目前血压 ABPM24小时 白昼 夜间 办公室血压： 135/88mmHg 138/86 mmHg 130/ 88mmHg 140/88mmHg
138/88mmHg
已用降压药物： 倍他乐克 25mg/BID 吲达帕胺 2.5mg \雅士达4mg
2005年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准
该患者血压是否需要再降低？
2003年ESH/ESC指南：危险分层
血压（mmHg）
其它危险因 素和病史
正常血压 SBP120-129 DBP80-84 正常上限 SBP130139 DBP85-89 1级高血压 SBP140-159 DBP90-99 2级高血压 SBP160-179 DBP100-109 3级高血压 SBP≥180 DBP≥110
<130mg/dL 可选:<100mg/dL
≥ 130mg/dL
<130mg/dL
≥ 130mg/dL
<160mg/dL
≥160mg/dL
≥190mg/dL (160-189mg/dL: 来自百度文库虑药物选用)
# 基线LDL-C<100mg/dL,药物治疗可选
Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239