双腔支气管导管肺隔离技术

DLT的定位
• 总之，当DLT位置正确时，双肺呼吸音正常， 单肺通气时，通气肺呼吸音正常，对侧肺 呼吸音消失，且气道阻力不会太大；相反， 当DLT位置不当时，可出现呼吸音差、与单 侧夹闭的相关性差、胸部呼吸运动方式不 正常、通气肺顺应性差、漏气、透明管壁 上的呼吸湿气相当稳定。
DLT的定位
• 因为呼吸音可以从一侧肺区传导至邻近肺 区，因此听诊法有时并不可靠；尤其在手 术开始后出现位置异常，实施听诊法更为 困难。
• DLT位置正确时，气管腔的开口应该位于隆 突上1到2厘米处；支气管腔的前端应该有 足够长度进入相应的主支气管，而且支气 管套囊充气后不会突出至隆突部或者使隆 突移位。
• 但支气管导管不能插入太深，以防堵塞上 叶肺开口。
• 无论怎么定位，患者头部或者体味改变后， 都应重新定位，以防DLT位置改变。
但损伤气道风险增加） • 以上三种方法都是置入直到有中等程度阻
力为止或置入到预计的深度。
DLT的放置
• 纤支镜置管法：当DLT通过声门后，在纤支 镜的明示引导下，将导管支气管的前端置 入支气管的适当位置。
• 对于一般病人，以上两种方法都可以置管 成功，但是盲插法时间更短（2分钟），纤 支镜时间更长（3分钟）。
• 在旋转DLT时应该持续用力上提喉镜，否则 可能发生扭曲。
DLT的定位
• 虽然单靠听诊确认DLT的位置是否适当不可 靠，但是由于条件限制，听诊仍然是确认 导管位置最常用的方法。
• 听诊的目的主要有以下三个： • 1、是否在肺内 • 2、是否进入正确的支气管 • 3、导管在支气管内的位置是否适当
DLT的定位
以下情况必须插右侧DLT
• 1、左主支气管破裂 • 2、左主支气管或隆突部位存在病变 • 3、左主支气管存在狭窄或者受压迫 • 4、左肺下叶或左肺上叶肿块使主支气管变
形，造成左主支气管与气管之间夹角更陡 直。
DLT大小的选择
• 左支气管腔前端的直径应该比患者左支气 管小1到2毫米。
• 选择DLT太小会出现吸痰困难，通气不足， 气道阻力大，管腔容易堵塞等问题。
瓣效应的影响，如未及时发现，可导致肺 实质损伤和心肺功能障碍。 • 4、肺隔离失败：影响手术、血液和感染物 进入对侧肺等
DLT的术中管理
• 单肺通气（OLV)：目标使非通气侧肺最大 限度萎陷以方便手术；通气侧肺尽量避免 肺不张以利于气体交换。
• 在OLV开始前给予双肺20cm水柱压力持续 15到20秒，可减少通气侧肺肺不张，并且 已经证明可以增加OLV期间的氧分压。
不是预测置管深度的指标。 • 置管时如遇到明显阻力，不应继续前进，
如果DLT不慎置入过深，可造成严重并发症， 包括气管破裂等。
DLT的放置
• 常用盲插法（喉镜下置管） • 当DLT套囊完全进入声门后退去管芯，将导
管旋转90度置入 • 也可把导管弯曲，象单腔管一样置入(可避
免打折扭曲）； • 可过声门后不退管芯（也可避免打折扭曲，
易，可能需要换成较小的DLT，浪费
DLT大小的选择
• 过声门时不应该有明显阻力，如阻力明显， 应该换小一号DLT,阻力主要取决于环状软 骨的大小。
• 有研究显示，DLT过声门阻力明显时，DLT 不易置入支气管。
• 查看CT，了解支气管的内径，有助于DLT 大小的选择。
DLT置管深度的预测
• DLT的置管深度(cm)=12+身高（cm)/10 • 但对于身材矮小者（155厘米以下），身高
• 3、置入右侧支气管导管时，容易出现右上 肺通气不足，需要调整至右上肺呼吸音明 显。
DLT的定位时常见问题
• 4、对气管腔进行单通时，气道压力过大：可能与 支气管导管进入支气管太深或者太浅有关系。处 理：将支气管导囊放气，从气管腔进行通气，如 双肺均有呼吸音，多数情况下是置入过浅；如只 有支气管侧有呼吸音，多为置入过深。
DLT放置注意事项
• 插管前仔细检查套囊系统和管腔的连接处， 用2毫升注射器给支气管导囊充气（实际应 用中很少超过3毫升），而气管导囊用10毫 升注射器充气。
• 套囊插入过程中容易被牙齿刮破，因此涂 上润滑剂可减少刮破风险。润滑剂最好含 局麻药。
• 如果预计声门显露困难，可以先给DLT管子 塑形。
• 5、支气管导囊充气过度：可造成同侧或者对侧气 道压力增Fra Baidu bibliotek，堵塞同侧上叶支气管开口的风险。
• 6、支气管导囊膨起不均匀：可使支气管导管的前 端朝向支气管壁，出现气道压力增加，甚至形成 单向活瓣性气流梗阻（只能进行肺充气，不能肺 放气）。
DLT位置不当的后果
• 1、肺萎陷不满意：导管堵塞也可导致。 • 2、肺充气受阻：多见于上肺 • 3、气体滞留或者呼吸受阻：可能是单向活
• OLV时使用PEEP（5cm水柱）可改善氧合
OLV期间低氧血症
• OLV期间的氧饱和度没有一个被普遍接受 的数值，但大于或者等于90%（血氧分压 大于60mmHg)是公认的。
双腔支气管导管肺隔离技术
肺隔离的三种方法
• DLTs、支气管堵塞器、单腔支气管内导管 • 术前查看病人，了解插管难易程度，了解影像
资料，有助于肺隔离方法的选择或DLT的选择。
左右DLT的选择
• 一般是开左胸选右侧DLT，开右胸选左侧管 DLT。
• 由于解剖的关系，理论上讲，选择左侧DLT 肺隔离成功率更高，也更易管理。
• 许多麻醉医生认为，应该常规使用纤支镜 来进行DLT的定位。
• 但是使用纤支镜费时费力，需要特殊设备。
DLT的定位时常见问题
• 1、误入对侧支气管：单肺通气时，同侧无 呼吸音，对侧出现呼吸音。处理：后退导 管直至支气管导管的前端位于隆突上，旋 转双腔管后重新插入。
• 2、支气管腔插入过深：上肺呼吸音差，单 通时气道压力大。后退DLT少许到上肺呼吸 音正常为止。
• 选择DLT太大会出现置管困难，损伤气道等 问题。
• 理论上讲应该选择尽量大的DLT以保证单肺 通气时足够通畅。
选择大号DLT的优点
• 1、能降低通气阻力 • 2、有利于吸痰和使用纤支镜 • 3、可减少将DLT推送入主支气管内过深的
可能性 • 4、套囊需要的充气量较少，从而发生呼吸
道压迫性损伤的可能性较小 • 缺点：损伤气道可能性更大，置管更不容