外科学：直肠肛管疾病

直肠、肛管疾病
五、痔的治疗
（一）痔的治疗目的
消除肛垫脱垂的原因，如便秘 治疗中尽量保护肛垫的功能 主要针对痔的并发症的治疗， 如脱出、水肿、出血、溃烂
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（二）痔的治疗原则
无症状的痔无需治疗，不能见痔就治 有症状的痔无需根治，意在减轻或消除症状 以保守治疗为主，保守失败才考虑手术 根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法
随意肌。肛管外活约肌 是围绕肛管的环形横纹 肌，属随意肌，分为皮 下部、浅部和深部。 皮下部位于肛管下 端的皮下，肛管内括约 肌的下方；浅部位于皮 下部的外侧深层；而深 部又位于浅部的深面，它们之间有纤维束分隔。肛管外括约肌组成三个肌环：深部 为上环，与耻骨直肠肌合井，附着于耻骨联合，收缩时将肛管向上提举；外括约肌 浅部肌环为中环，附着于尾骨，收缩时向后牵拉；皮下部为下环，与肛门前皮下相 连收缩时向前下牵拉。三个环同时收缩将肛管向不同方向牵拉，加强肛管括约肌的 功能，使肛管紧闭。 目录
包括动脉、静脉、动 静脉吻合管。
• 支持结构：
Treitz肌、结缔组织、 弹力纤维。
• 粘膜：
直肠肛管移行上皮
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齿状线是直肠与肛管的交界线。齿状线上、下的血管、神经及淋巴来源都不同，是 重要的解剖学标志。其重要性有如下： ① 齿状线以下为皮肤，受阴部内神经支配痛觉敏锐。齿状线以上是粘膜，无疼痛感， 受由交感神经和副交感神经支配。交感神经主要来自骶前神经丛，与第2一4骶神经的副交 感神经形成盆神经丛。骶前神经损伤可使精囊前列腺失去收缩能力，不能射精。第2－4骶 神经的副交感神经形成盆神经，是支配排尿和阴茎勃起的主要神经，所以亦称勃起神经。
痔、瘘等大多在这段区域内发生。
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肛柱:直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱 襞 肛瓣:相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱 襞 肛窦:肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上， 底在下的袋状小窝 齿状线:肛瓣边缘与肛柱下端使直肠与肛管 交界处形成一条不整齐的线 肛乳头：肛管与肛柱连接的部位，有三角 形的乳头状隆起
混合痔 是内痔和相应部位的外痔血管丛的相
互融合。
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二、痔的临床表现
1.内痔
主要临床表现是出血和脱出， 可伴发排便困难 可发生血栓、嵌顿。 内痔分度: I度： 便时带血、滴血或喷射状 出血，便后出血可自行停止。无痔脱出 。 Ⅱ度: 常有便血；排便时有痔脱出， 便后可自行还纳 。 Ⅲ度：偶有便血；排便或久站、咳 嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳。 IV度： 偶有便血； 痔脱出不能还纳。
准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。
解剖学肛管：指齿状线至齿状线下方1.2~1.5cm处（肛缘）。
这段管状结构长度约1.5cm。 外科学肛管：指肛门直肠环至齿状线下方1.2~1.5cm处。这 段管状结构实际上是直肠柱区+解剖学肛管，直肠柱区长约 1.5-2.0cm，故外科肛管长约3.0~3.5 cm。肛肠外科疾病如
肛 垫
指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上 1.5cm的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是诱发排 便感觉中心。肛垫含有丰富的纤维组织，平滑肌和 部分横纹肌，其间有很多细小间隙，充斥丰富的以 静脉为主的微细血管。肛垫内静脉丛的静脉壁无任 何病理性损害，属正常的生理性扩张。
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肛垫构成
• 血管：
②向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结
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检查步骤：
1.肛门视诊 2.直肠指诊 先试验肛门括 约肌的松紧度，然 后对肛管直肠四周 依次进行检查 3.肛镜检查 肛镜涂润滑油， 缓慢插入肛门，抽 出芯子，边退边观 察直肠和齿线附近 有无病变。 上述三项检查发 现的病变，采用顺 时钟定位法予以记 录。如截石位11点 或胸膝位5点处。 4. 结肠镜检 5.影像学检查 6.直肠肛管功能检查
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淋巴引流：以齿状线为界，分上下两组 上组：① 向上沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结 ② 向两侧经直肠下动脉旁淋巴结引流到盆腔侧壁的髂内淋巴结 ③ 向下穿过肛提肌至坐骨肛管间隙，沿肛管动脉，阴部内动脉旁淋巴结到达髂 内淋巴结。 下组：①向下外经会阴及大腿内侧皮下注入腹股沟淋巴结，然后到髂外淋巴结
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（三）痔的治疗方法
一般治疗
改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔 的治疗都是有效的。 药物治疗是痔治疗的重要方法，I, II度内痔患者应首选药物治疗。 1. 局部药物治疗: 包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、 乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期 缓解症状，但不应长期和预防性使用。 2.全身药物治疗:常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。 (1) 静脉增强剂:常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、 银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无 明显优越性; (2) 抗炎镇痛药:能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛; (3)中医药辩证治疗。
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盆 神 经 丛 的 走 行 与 分 布
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盆 丛 的 分 支
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肛管直肠环：由肛管内括约肌，直肠壁纵形肌层，肛管外括约肌的深部，耻骨直肠 肌共同组成的肌环，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。
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直肠肛管肌
肛管内括约肌为肠 壁环肌增厚而成，属不
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（Colorectal and Anal Disease ）
中国医科大学盛京医院 结直肠肿瘤外科
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第一节
直肠、肛管解剖
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解 剖 生 理
直肠上接乙状结肠，起自第三骶椎平面，下连肛管，长约 12～15厘米。直肠中1/3的腹膜返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹，
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混 合 痔 套 扎 术
套扎后半月后，肠镜检查在原直肠套扎处可见月3mm大小白色瘢痕形成。
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手术治疗
适应证:
内痔已发展至Ⅲ、Ⅳ度，或II度内痔伴出血 严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及 症状和体征显著的外痔; 非手术治疗无效且无手 术禁忌证者。
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直肠、肛管疾病 手术治疗
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第二节
痔
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一、痔的概念：
传统概念： 痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛 淤血、 扩张和屈曲所形成的静脉团。 该理论不能解释的是曲 张的静脉是不会自愈的，如下肢静脉曲张、食管静脉 曲张；而痔是可以自愈的。
现代概念： 痔是肛垫的病理性肥大和移位 国外痔概念： 痔不是病，是肛垫（anal cushions）
痔的手术分为以下几种。 1.痔切除术:原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式: 外剥内扎手术 术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面 愈合时间
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2.痔上粘膜环切钉合术(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH )
用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组 织。适用于环状脱垂的Ⅲ、Ⅳ度内痔和反复出血的II度 内痔。术后应注意防治出血、坠胀、肛门狭窄、感染 等并发症。
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痔静脉扩张非病理现象：
一组织学证实：痔静脉壁无病理性损害。 痔静脉“淤血”无科学根据： 一实验证明：痔静脉只能流向体循环，不能流 向门静脉。 一门静脉高压患者痔的发病率并不高。
“rectal varices are not piles” －Mecormack TT.
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直肠系膜下缘
直肠系膜(解剖学无“直肠系膜”这一名词) 外科学直肠系膜是指在中下段直肠的后方和两侧包 裹着直肠的、形成半圈1.5-2.0cm厚的结缔组织，内含动 静脉、淋巴组织及大量的脂肪组织，上自第3骶椎前方， 下达盆膈。
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静脉曲张学说
• 血管：强调各种原因导致门 静脉压力升高而致痔静脉扩 张屈曲形成的静脉团。 • 支持结构：未提及。 • 粘膜：未提及。
VS
பைடு நூலகம்
肛垫学说
• 血管：强调动静脉吻合管开放， 而致肛垫静脉丛扩张，肛垫下 移的同时加重静脉迂曲，脆性 增加。 • 支持结构：Treitz肌、Park’s韧 带退化、变性，导致肛垫下移。 • 粘膜：ATZ上皮：有精细的辨 别觉，是诱发便意反射的中心。
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混 合 痔 套 扎 术
混合痔
A：肛门；B：外痔；C：内痔
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混 合 痔 套 扎 术
适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方1－1.5cm处套扎痔上组织。 负压达到－0.08mPa或以上时即可释放胶圈，完成套扎。
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混 合 痔 套 扎 术
套扎后，肛门外形恢复良好。
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直肠肛管周围间隙
在直肠与肛管周围有
数个间隙，是感染的常见 部位。 在肛提肌以上的间隙 有：①骨盆直肠间隙，在 直肠两侧，左右各一位于 肛提肌之土，盆腔腹膜之 下②直肠后间隙，在直场 与骸骨间，与两侧骨盆直肠间隙相通。在肛提肌以下的间隙有：①坐骨肛管间隙，位于肛 提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通②肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以 下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通。
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硬化剂注射疗法
粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有 效方法，主要适用于I, II度内痔，近期疗效显 著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织 坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓 肿与硬结。 外痔及妊娠期痔应禁用。
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胶圈套扎疗法: 适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其 是Ⅱ、Ⅲ度内痔伴有出血和/或脱出者。套扎部位 在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、 疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、 血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。
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肛 垫 下 移 学 说 示 意 图
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痔的概念
痔是外科常见、多发病
内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛
及动静脉吻合发生的病理性改变和移位。
外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、
血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点， 外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张 性和炎性外痔4类。
其以上前面和两侧有腹膜，腹膜返折距会阴部皮肤7 ～8 厘米，
其以下无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层 是不随意肌，内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为 肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连，在 参予括约肌和排便活动中起一定作用。
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解剖学肛管 VS 外科学肛管
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四、痔的诊断和鉴别诊断
（一）痔的诊断：
1.血栓性外痔为在肛周出现暗紫色的肿物，表面皮肤水肿、 质硬、压痛明显。
2.脱出的痔，可以观察到痔的大小、数目和部位。
3. 肛门指诊对于痔的诊断意义不大，但是可以排除直肠内的 其他病变。
4. 肛门镜检查可以确诊 （二）痔的鉴别诊断：直肠癌、直肠息肉和直肠脱垂等。 目录
在盆腔手术时，安注惹避免损伤。
② ③ 齿状线以上由直肠上、下动脉供应，齿状线以下属肛管动脉供应。 齿状线以上是直肠上静脉丛通过直肠上静脉回流到门静脉，齿状线以下为直肠下静
脉丛通过肛管静脉回流至腔静脉。
④ 齿状线以上的淋巴引流主要入腹主动脉旁或髂内淋巴结，齿状线以下的淋巴引流主
要入腹股沟淋巴结及髂外淋巴结。恶性肿瘤淋巴转移时有重要的参考意义
内 痔 伴 出 血
炎 性 外 痔
血 栓 性 外 痔
混 合 痔 併 肛 乳 头 肥 大
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二、痔的临床表现
3.混合痔
主要临床表现是内痔和外痔的症状可同时存 在，严重时表现为环状痔脱出。
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三、痔的诊断方法
依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜 检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。 如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、 恶性肿瘤及炎性疾病。
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2.外痔
位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮 赘。外痔的主要临床表现是肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。如发生血 栓形成及皮下血肿有剧痛。
血栓性外痔-由肛缘皮下静脉丛炎性血栓。 炎性外痔-因肛门受损后感染，或因肛裂引起肛门皱襞发炎和水肿所致。
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