尿路功能和功能障碍

改善膀胱储尿的治疗
1.抑制膀胱收缩/降低感觉传入/增 加膀胱容量 膀胱训练: 药物治疗:抗胆碱;平滑肌松弛; 钙通道阻滞;PG合成抑制;三环抗抑 郁;内啡肽拮抗;受体兴奋;多突触 抑制;钾通道开放;二甲亚砜
生物反馈治疗 膀胱过度膨胀 电刺激 阻断神经治疗：中枢性、 外周性、器官水平 膀胱扩大术 针灸治疗
2.加强尿道关闭的治疗 盆底肌锻炼、生物反馈、电 刺激治疗等 药物治疗：受体兴奋剂;三 环抗抑郁药;雌激素等 膀胱颈悬吊术 膀胱流出道重建术
外科机械压迫:人工括约肌、 悬吊术等 非外科机械压迫
3.复杂问题 导尿 尿流改道 外集尿器等
上尿路功能障碍及治疗原则
输尿障碍----积水----肾损害 原因： 1.极度多尿（超负荷运转） 2.梗阻（阻力过大） 3.收缩力下降或收缩传导异常
膀胱活动亢进治疗
药物治疗：尿多灵、普鲁苯辛、
丙咪嗪、Ca++拮抗剂、 钾通道开 放剂 、PGs 抑制剂等。 注意：从小剂量开始，直至出现 疗效或副作用。用药时间可能较 长。注意副作用防治。
电刺激治疗：
阴部内神经和骶神经根电刺激有抑制 逼尿肌收缩的作用。在神经源性和非神 经源性患者治疗中获成功（Kramer 1996） 经皮肤神经刺激治疗DI 经阴道或直肠刺激治疗DI成功率75% 经骶神经根治疗优于外周神经刺激
储\排尿期均有异常
尿频并排尿困难 尿失禁并排尿困难 其它异常:如疼痛等
下尿路功能异常类型:
按临床症状划分：
储尿期:尿频、尿失禁、两者并存 排尿期:排尿困难 全排尿周期：上两期的不同组合
按尿动力学划分：
正常储尿期和排尿期均由一系 列膀胱尿道功能活动构成。功 能异常则由其中一种或多种膀 胱尿道功能发生异常后所形成。
高级中枢
？ 阴部神经中枢
脊 髓 T10-L2 S2-3
、
初级中枢
受体
器官
N 受体 尿道外括约肌
尿道括约肌神经支配
尿道内括约肌
尿道中 受体 分 布 受体 尿道内括约肌 尿道外括约肌 N受体 尿道外括约肌
作用 收缩 收缩 收缩
横纹肌收缩方式： 紧张性 随意性
逼尿肌尿道外括约肌的协调
主要中枢：脑干网状结构 副交感和阴部神经侧支联系 该平面及其下损害可产生DSD 次要调节: 逼尿肌与外括约肌通过 骶髓相互影响
储尿期异常：
膀胱压升高 膀胱感觉过敏 膀胱容量减少 尿道内括约肌关闭不全 尿道外括约肌关闭不全 上述异常的不同组合
排尿期：
膀胱收缩无力 尿道梗阻 尿道内括约肌 尿道外括约肌 器质性膀胱下尿道梗阻 上述异常的不同组合
下尿路功能异常的治疗原则
对原发病因可治者: 对原发病因难治或不明者根据 尿动力学异常类型采取治疗
单症状夜间遗尿:睡眠中遗尿， 无尿急综合征。又分为： 原发性遗尿：遗尿持续存在 发作性遗尿:有>6月无遗尿史 多尿性夜间遗尿：遗尿夜尿量超 过最大膀胱功能容量，非遗尿夜 多需起床排尿
儿童紧迫性尿失禁也可表现 为夜间尿床，但此类情况不属 于遗尿症。 鉴别点：USB、小容量膀胱、 尿次多、日间尿失禁、常用外 压迫以延迟排尿和防漏
促进膀胱排空治疗
1.增加膀胱压力和逼尿肌收缩 增加腹压 Crede Valsalva 促进及启动逼尿肌收缩 药物治疗 电刺激治疗
2.降低尿道阻力 降低内括约肌阻力:药物、经尿 道及开放手术膀胱颈切开 降低外括约肌阻力:药物、经尿 道外括约肌切开、阴部神经 阻断、尿道支架、行为治疗
复杂问题：
间断导尿 保留导尿 尿流改道 其它
肾绞痛----输尿管痉挛
狗肾盂灌注测压/电视/肌电图研究 随灌注速度增加，(<5ml/m)输 尿管收缩频率增加，收缩压幅度增 加，肾盂内压仅轻度增加。 当灌注速度极度增加 ( >10ml/m),输尿管收缩频率逐渐下 降,收缩压幅度下降,最终无收缩波型, 肾盂内压升高。
•输尿管部分梗阻后较少的尿量即 可产生与极度多尿相似的变化。 •梗阻程度越重产生上述变化所需 的尿量越少。 •肌电图观察:在多尿和梗阻时输尿 管兴奋的电活动频率均增加,直至 达到最大频率后不在增加。 •无输尿管收缩压力波时电兴奋频 率仍处于最大值。
尿路功能和功能 障碍性疾病
下尿路排尿流体力学概要
储尿期 排尿期
交 替
高等生物能在一定范围内 随意控制排尿。 （启动、延迟、中断）
储尿期基本特征
膀胱： 膀胱受容性舒张 无逼尿肌收缩 Pves<15cmH2O 容量感觉正常
低压 大容量
影响因素：膀胱壁粘弹特性、逼尿 肌兴奋性、张力、膀胱容量、感觉
尿道：
逼尿肌反射亢进(Hyperreflexia)
定义：尿动力学有DI表现 有神经病变存在。 过去曾有称之为高张力(Hypertonic)， 收缩性(Systolic)， 痉挛性 (Spastic)和无 抑制性逼尿肌(Uninhibited Detrusor)等。 ICS建议不再使用这些名词。
逼尿肌无反射典型表现 •膀胱感觉消失 •逼尿肌收缩消失 •膀胱低顺应性 •靠腹压排尿
高级中枢
？ 额叶逼尿肌中枢
脊 髓 T10-L2 S2-4 受体 逼 尿 肌
逼尿肌神经支配
初级中枢
受体
器官
M 受体
逼尿肌中 受体 M受体 受体 受体 分布 膀胱体 膀胱体 膀胱底 作用 逼尿肌收缩 逼尿肌舒张 逼尿肌收缩
尿道括约肌神经控制
躯体神经高级中枢：顶叶 阴部神经感觉运动区 交感神经高级中枢：不明 初级中枢： T10--L2 S2-3 末梢受体： 受体 N受体
内括约肌(PS)紧张性收缩 外括约肌(DS)紧张性收缩 膀胱容量增加DS收缩增强 腹压增加DS 同步收缩 腹压增加盆段尿道同步受压
关闭 尿道
正常储尿期应达到：
1.可储存适量尿液300-400ml 2.无尿失禁，Pves〈Pure 3.无异常感觉
下尿路尿液输送力学
逼尿肌收缩

高度差

其它
排尿压Ｐ
排尿阻力Ｒ
额叶逼尿肌中枢
阴部神经中枢
脑干网状结构
S2-4
逼 尿 肌
S2-3
尿道外括约肌
逼尿肌-外括约肌协调
逼尿肌尿道内括约肌的协调
肌肉联带调节理论:基底板收缩拉 动膀胱纵行肌开放膀胱颈 神经调节理论:
基底板
尿道 储尿
排尿
逼尿肌尿道内括约肌联带调节理论
？
额叶逼尿肌中枢
T10-L2
盆神经节
S2-4
尿道内括约肌
输尿管收缩能否使输尿管 腔闭合是影响输尿管收缩 排尿效率的关键
影响因素: 收缩力 收缩阻力
极度多尿和上尿路扩张 时肾盂膀胱压力差为主 要排尿动力 肾盂压为肾泌尿压、肾盂膀胱
高度差和输尿管收缩之和 排尿动力=肾盂压-膀胱压 体位排尿十分重要
Ｑ ∝ Ｐ／Ｒ
无扩张,顺序收缩 正常 低压，大流率
高压 高压，小流率 高压，无流率 肾积水 肾损害
影响输尿管收缩压的因素 收缩速度 缩短长度 压力传递 收缩力，阻力，关闭不全 均可使收缩幅度下降和消失。
电视下见： 节段性输尿管显影： 尿小球式尿液输送 全段输尿管显影 尿柱式尿液输送 肾盂肾返流（>40cmH2O）
促进输尿管排空 解除梗阻 体位引流 裁剪过宽的输尿管 控制尿量负荷 改善输尿管收缩传递 促进输尿管收缩
逼 尿 肌
逼尿肌-内括约肌协调
输尿管自上而下顺序收缩是正常 输尿管尿液输送的主要动力 影响输尿管收缩排尿能力的因素 输尿管收缩频率: 起源：起搏细胞 传导：肌源性 输尿管收缩频率影响因素 压力、尿量、神经
上尿路尿液输送力学
肾泌尿压

高度差

输尿管收缩
排尿压 P
排尿阻力Ｒ
输尿管长

输尿管半径

其他
下尿路功能障碍的类型和治疗原则
储尿期异常 尿频：每次尿量少 原因:Pves 膀胱感觉过敏 器质性膀胱容量小 其它:精神、行为、排尿习惯等
尿失禁：Pves>Pure 原因:膀胱压力 尿道括约肌关闭功能不全 上述病变并存
排尿期异常:
排尿困难:原因 • 尿道梗阻 功能性梗阻 器质性梗阻 • 逼尿肌无力 • 上述两者并存
与尿频、尿失禁、遗尿有关，
也可无症状
随龄增加发生率增加
继发性（secondary DI）：
下尿路梗阻：TURP后绝大部分DI
消失，可能原因：去除BOO 恢复 神经支配，但仍有19%DI 不能消失。 DI 发生与梗阻程度无关 便秘 直肠疾病、子宫脱垂等 感染、炎症、刺激 膀胱前列腺术后膀胱痉挛
NVD的典型尿动力学表现 储尿期异常： 感觉减退或感觉过敏 神经反射低顺应性膀胱 高顺应性膀胱
逼尿肌反射亢进：根据逼
尿肌收缩压又分为低收缩性、正 常收缩性和高收缩性三种。 括约肌无反射 ：括约肌无 反射性收缩
排尿期异常： 逼尿肌无反射 尿道外括约肌高反射 逼尿肌尿道外括约肌不协调 逼尿肌膀胱颈不协调
儿童功能性排尿异常(ICS 1997） 有多种类型，共同点为排尿 时盆底肌活动过度。 Staccato 排尿：间断性盆底 肌松弛，产生间断性尿流曲线。
Fractionated 排尿：逼尿肌
收缩无力，间断使用腹压产 生间断性尿流曲线。
Lazy膀胱综合征：逼尿肌无
收缩、大量残余尿。
不稳定膀胱(unstable bladder， USB) 也 称 逼 尿 肌 不 稳 定 (Detrusor instability，DI)
输尿管解痉治疗： •药物：受体拮抗剂，Ca++ 通道拮抗剂，平滑肌松弛剂， 抑制剂,M受体拮抗剂 •其它
ICS 有 关 神 经 源 性 排 尿 功 能 障 碍 (NVD) 名 词 定 义标准和诊断建议
1997 Yokohama
临床检查
1．病史 一般病史 特殊病史 排尿史 膀胱感觉 排尿类型 尿失禁 排尿日记（频率/尿量表）
排便史： 直肠感觉 大便方式 性功能史 男性：勃起功能 射精 女性：性高潮
2．体检： 一般体检 神经泌尿体检 实验室检查
尿动力学检查 十分必要
常需行多项检查 注意测血压
常用尿动力学检查
尿流率 膀胱测压 LPP P/F study EMG UPP、电视尿动力学、不卧床连续 尿动力学检查、运动单位肌电图
储尿期在试图抑制排尿时，逼 尿肌出现自发或诱发性收缩，无神 经病变背景。ICS标准：膀胱测压 有压力幅度为5-15cmH2O的期相性 收缩。
儿童USB与下述病变和症状有关
膀胱输尿管返流 排尿困难 尿失禁及遗尿 反复尿路感染
5岁后逐渐获得完整的神经控制
成人USB
自幼即有、以后发生 类 特发性、继发性 型 自发性、诱发性 特发性（idiopathic DI）：病因不明
逼尿肌反射亢进典型表现 •膀胱感觉消失 •出现DI表现 •膀胱顺应性低 •常有DSD •反射性排尿
膀胱活动亢进
(Bladder overactivity)
定义:尿动力学检查有DI表现 尿频,尿急,紧迫性尿失禁 有或无神经病变
膀胱活动亢进治疗
保守治疗(Conservative)
饮水建议：1-2升/日，饮水时机 膀胱训练 盆底肌锻炼 生物反馈
排空 膀胱
正常排尿期应达到：
无需高Pves即可排尿 有较大的尿流率 完全排空膀胱
尿流出现是膀胱压克服 尿流阻力的结果
膀胱压力的来源:逼尿肌,体位,腹压 尿道阻力有关因素：尿道内径、长 度、涡流等 影响尿流大小的关键 逼尿肌 尿道内径
神经与下尿路功能活动
逼尿肌神经控制:
副交感高级中枢：额叶逼尿肌中枢 交感高级中枢： 不明 初级神经中枢： T10--L2 S2-4 末梢受体：M受体 受体 受体
尿道长

尿道半径

括约肌活动
下尿路
储 尿 期
低Pves 高Pure 正常 高Pves或/和低Pure 失禁尿频 高Pves 高ves 高Pves 高Pves 低Pves 低Pure 高Pure 正常Q 低Q 正常
排尿困难
排 尿 期
排尿期基本特征
逼尿肌持续有力的收缩 可在一定范围控制收缩 尿道括约肌松弛 结果：Pves〉Pure
人工尿道括约肌
AMS721型： 材料:硅橡胶 组件:袖套、贮水囊、泵(双） 近期治疗成功率：70% 失败原因:尿道摩损、感染、 机械故障
AMS 800型： 是目前最成百度文库的一种型号 材料：弹性硅胶、抗疲劳、组 织相容性好、软硬适中 组件：袖套、贮水囊、泵(单)
遗尿症定义:(ICS 1997)发生于 不适当的或社会不可接受的时 间和地点的正常排尿。 （Normal Voiding、taking place at an inappropriate or socially unacceptable time or place）