老年医学第五讲 老年肺部感染PPT课件

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老年性肺炎Ｘ线诊断的阳性率仅为 ５８％。老年患者若伴有脱水，特别在 血白细胞偏低时，可减缓肺部浸润灶
的出现；在伴发心力衰竭、急性呼吸窘 迫综合征、肺间质纤维化及肺栓塞时，
炎性浸润病灶可被遮盖而不易被发现； 肺气肿、肺大泡常导致不完全肺实变。
胸片常表现为支气管炎、小叶性肺炎， 炎症病变通常侵犯多叶。
死亡率高
老年肺炎是世界上老年人重要的死因
肺炎患者随年龄的增长而增加
美国
1992 第六位死因 89%的死者> 65岁
1979-1992 死亡人数增加44%
目前，第四位死因
我国
死亡率高达5.6%~23.3%,为年轻人的3~4 倍
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死亡率高的原因
病原体变迁
免疫功能低下
不合理使用抗菌素 呼吸道防御机制下降
因 医院内获得性肺部感染发病率高 合并慢性疾病多 并发症多、预后差
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➢ 临床表现常不典型，常缺乏发热、胸痛、 咳嗽、咯痰等。
➢ 往往表现为，意识状态下降、不适、嗜 睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低 热，甚至精神错乱，大小便失禁。原有 基础疾病恶化。
➢ 最早出现的症状常为呼吸加快、心动过 速，由于临床表现常不典型或与基础疾 病的表现相混淆，因此极易漏诊和延误 诊断，丧失治疗的时机。
老年肺部感染诊治进展
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老年人肺部感染
发病率高 美国
<45 45-60 >65
中国
91.6 /100,000 277.2 /100,000 1012.3/100,000
CAPቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ2~12/1000人/年，90％的患者
超过65岁。
HAP 1.3~3.4%，占所有院内感染的30
％。
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危重
纤支镜检查及 治疗
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病情严重程度的评价 下列病征多为重
症肺炎的表现，需密切观察，积极救治。
①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min；
③PaO2 ＜ 60mmHg 、 PaO2/FiO2 ＜
300 ， 需 行 机 械 通 气 治 疗 ； ④ 血 压 ＜
90/60mmHg；⑤胸片显示双肺或多肺
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容易发生二重感染：老年人应用广 谱抗菌药物后，数天内即可能引起
真菌等二重感染。
容易引起水、电介质紊乱：老年人 口渴中枢的敏感性降低，同时肾脏 处理钾的能力减弱，对水、电介质 的调节功能差。
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容易发生多脏器功能衰竭（MOF）：
肺部感染是内毒素重要来源，常常导致 大量炎性介质释放，使之成为致炎因素 的产生场所，一方面对肺组织造成损伤， 一方面作用于全身各器官，形成失控的 全身炎症反应，成为MOF启动的因素。
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治疗
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一般治疗
护理：心理护理 、口腔护理、勤翻身拍背 营养支持治疗 多饮水，进食高蛋白、高热
量、易消化的食物，防止呛咳、误吸，保持大 便通畅。
保持呼吸道通畅 鼓励并帮助病人咳嗽，排
痰 ，药物化痰、解痉。
吸氧 当PaO2低于8.0kPa（60mmHg）时，
应给予吸氧。
他年龄组患者，且耐甲氧西林金黄色葡萄 球菌（MRSA）和产超广谱β－内酰胺酶
（ESBLs）的革兰阴性杆菌的检出率逐年
升高，以成为老年肺部感染的重要死因之
一.
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患者常因吞咽反射、咳嗽反射减 弱，免疫机能低下或留置鼻饲管， 气管切开，气管插管等因素造成
误吸而感染。老年人多为无症 状性吸入，即使采取措施也难
但细菌仍是老年人肺部感染的主 要病原菌。
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社区获得性肺炎中典型的肺炎链球菌肺
炎明显减少，而流感嗜血杆菌和革兰阴性
杆菌的比例有所上升；院内获得性肺部 感染（NP）革兰阴性杆菌所占比例较前
几年上升了近20个百分点，达到70％左右，
尤其是铜绿假单胞菌和不动杆菌等非发酵
菌上升较快；耐药菌的分离率明显高于其
以避免。
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多于入院４８小时后发生或原 有的支气管－肺部疾病住院期 间发生新的病灶，并经病原学 证实有新的感染。老年人发生 医院内肺部感染占６７．１％。
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在需要住院的老年肺部感染患者
中，60％～91％合并有一种或多
种基础疾病。常见的有慢性阻塞 性肺疾病、糖尿病、冠心病、高 血压病、脑血管病、心衰、呼衰 及恶性肿瘤等。
病原学检查困难
临床表现不典型
基础病多
医院获得性肺炎↑ 部分人口贫困加剧
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抗菌药物的使用情况
使用频率 用
WHO
30%
15%~30%
国内
40%~80%
25%~45%
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占药品总费
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老年肺炎临床特点
临床表现不典型 胸片检查阳性率低 引起感染的病原微生物多种多样 吸入性肺炎是老年人肺炎的一个重要原
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老年人肺炎吸收可延迟至6～8 周，但吸收延缓还需考虑感染 菌是否产生耐药性，特别要警 惕阻塞性肺炎或肺结核存在的 可能。
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老年性肺炎细菌培养病原菌多达１４种， 且混合感染多见；支原体患病率占总肺 部感染的２０．３％；军团菌肺炎也时 有可见；病毒感染在高龄CAP患者中较 多见，约占6％。
同时，肺组织损伤也可启动凝血系统， 引起微血栓形成，导致器官衰竭发生。 MOF的衰竭器官以肺、心、脑、肾最为 常见，首发衰竭以肺居首位。
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老年肺部感染的诊断
–诊断主要依据病史， 体征，肺部影象学检 查及病原学检查。
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疑
病史、体征、影像学
诊
较重
血常规、电介质、肝肾功能、
痰细菌学检查、血气分析
叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％；
⑥ 少 尿 ： 尿 量 ＜ 20ml/h ， 或 ＜
80ml/4h，或急性肾功能衰竭需要透析
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ATS建议：对于严重肺炎患者，达到 下列一条主要标准或两条次要标准时， 须入住ICU。
主要标准：需要机械通气治疗和 出现感染性休克。
次要标准：收缩压≤90mmHg， 多肺叶病变，PaO2/FiO2<250。
水、电介质、酸碱平衡
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抗感染治疗
抗菌药物的选择 细菌的耐药性 药效/药动学（PK/PD）模型的应用 重症肺炎的治疗策略 序贯疗法及其应用的意义 严密注意药物的毒副作用
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抗菌药物的选择：在病原菌未明确之
前，早期抗感染治疗均为经验性治疗。 经 验 性 治 疗 主 要 根 据 患 者 是CAP 抑 或 NP，病情的严重程度等考虑选择不同的 抗菌药物。