药敏试验结果解读及临床应用

（敏感） 联合用药 （S）亚 胺/美罗 培南或联 合用药
（耐药） 亚胺/美罗培南
（R）选择多粘菌素或舒巴坦为基础的 联合用药 针对不动杆菌可选用替加环素/多西/米 诺环素为基础的联合用药
安徽省立医院2013年
450株铜绿假单胞菌耐药率
60 50 40 30 20 10 0 IMP CAZ TZP CSL AMK FEP GEN LEV CIP TOB CTT 中介 耐药率
葡萄球菌耐药特征
天然耐药
氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 头孢他啶 青霉素耐药，约95％
葡萄 球菌
获得性耐药
社区获得性感染：甲氧西林耐药<10% 医院获得性感染：甲氧西林耐药40%80％
万古霉素耐药，非常罕见
《国家抗微生物治疗指南》葡萄球菌
葡萄球菌关键药敏试验
非皮肤软组织感染
苯唑西林
皮肤软组织感染
《国家抗微生物治疗指南》非发酵菌
常见非发酵菌感染与抗菌药物 合理应用
铜绿假单胞菌
青霉素类：替卡西林、哌拉西林 氨基糖苷：吉他霉素、妥布霉素 三代头孢：头孢哌酮、头孢他啶 亚胺培南、环丙沙星、氨曲南 根据药敏，一般联合用药 亚胺培南＋头孢他啶或阿米卡星 美洛培南或氟喹诺酮+阿米卡星
非发 酵菌
不动杆菌
红霉素 庆大霉素
四环素 万古霉素
治疗？
《国家抗微生物治疗指南》特殊病原菌
病史摘要
• 患者，汪××，男，68岁，农民。2013年10月 13日以“肺部阴影待查”收住于我院呼吸科。 住院号： 02300926。患者10余天前无明显诱因 下出现咳嗽咳痰症状，咳黄脓痰，伴有发热， 最高体温39.0℃。至安庆市第一人民医院就诊， 给予左氧氟沙星+头孢类，症状无明显缓解。胸 部CT检查发现肺部有异常阴影，入住我院
体内药物浓度： 不同部位、不同 时间是不同的 关键：感染部位 药物浓度超过MIC 的时间和剂量？
AUC
部位4
口服
给药剂量 剂型崩解，药物溶出
可供吸收药物
生物利用度
吸收
药剂相
静脉、肌肉注射
药代相
代谢 蛋白结 合药物 排泄
游离药物
感染部位 治疗效果
其他组织、器官
药效相
毒副反应
体外药敏试验与体内抗菌效果
备选治疗
美罗培南 2g iv q8h+ 万古霉素 15mg/kg ivq8h
预防性用药
《指南》推 荐的方案
手术类型 预防的病 原菌？ 病原菌的药 敏特征 用药推荐
头孢唑啉 头孢唑啉，头孢呋辛 若MRSA感染危险 因素高，万古 霉素
选择抗 菌药物
备注
手术种类
一般骨科手术 髋、膝关节置换 术 阑尾、结肠、直 肠手术
药敏试验的局限性
• “敏感”或“耐药”折点的判断只是针对普 通血流感染，不同的感染部位没有设置不 同的判断折点。 • 没有标明每一种抗菌药物应该使用何种剂 量及何种给药方式 • 针对不同类型感染，没有指明哪些是首选 药物，哪些是备选药物
结合《指南》，抓住重点，化繁为简
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
安徽省立医院2013年
390株肺克菌耐药率（37%产ESBL)
100 80 60 40 20 0 IMP ERT TZP CSL AMK FEP CAZ AMS GEN LEV CIP NIT CRO CZO CTT ATM SXT 中介 耐药率
安徽医科大学一附院
肺炎克雷伯菌的耐药率
常见非发酵菌的耐药特征
抗生素 头孢哌酮/舒巴坦
MIC
结果 S
大肠埃希菌血流 感染，治疗？
氨苄青霉素
头孢噻肟（凯福隆） 头孢西丁 头孢他啶（复达欣）
32
16 32 1 4 4 1 4 1 16 1 2/38
R
R R S R S S R S S S S
Байду номын сангаас
大肠埃希菌引起 的单纯性膀胱炎，
头孢唑啉 庆大霉素 亚胺培能（泰能） 头孢吡肟
– 围手术期预防：根据手术部位，考虑最可能的1-2种细 菌感染，根据细菌耐药特征，选择抗菌药物 – 非手术相关感染预防预防：特定情况下预防某种细菌 感染，如预防新生儿B群链球菌感染，
• 目标性治疗：明确病原菌后，依据细菌药敏试验 进行治疗。
经验性治疗（如细菌性脑膜炎）
感染的性质、 部位 是不是细 菌感染？ 可能的病 原菌？ 《指南》推 荐的方案 病原菌的耐 药特征 类型/伴 随情况
三代/四代 头孢
四代头孢
安徽省立医院2013年
796株大肠耐药率（70%产ESBL)
120 100 80 60 40 20 0 IMP ERT TZP CSL AMK FEP CAZ AMS GEN LEV CIP AMP CRO CZO CTT ATM SXT 中介 耐药率
安徽医科大学一附院
大肠埃希菌的耐药率
◆体外药敏试验：检测的是细菌MIC ◆体内抗菌效果取决于
◆细菌：MIC ◆患者：感染部位及全身状况 ◆医师：用药剂量、剂型和给药方案
近年来药敏试验变化趋势：
1、关注MIC与临床疗效关系，判断折点实时调整
2、根据感染部位、用药剂量调整药敏判断折点
抗生素 头孢哌酮/舒巴坦
MIC
结果 S
大肠埃希菌血流 感染，治疗？
青霉素，糖肽类，夫西地酸， 大环内酯类，链阳菌素，利福平 达托霉素，利奈唑胺，林可酰胺
头孢类：三代头孢40～70％ 氨基糖苷类：阿米卡星10～20％， 庆大霉素40～70％ 喹喏酮类：70～80％ 碳青霉烯类：罕见 复方磺胺：50～70％
《国家抗微生物治疗指南》肠杆菌科
《国家抗微生物治疗指南》肠杆菌科
治疗？
阴沟肠杆菌引起的 脑膜炎，治疗？
美罗培南 呋喃妥因 环丙沙星 复方磺胺
抗生素
青霉素
结果
R R
金黄色葡萄球菌 血流感染，治疗？ 金黄色葡萄球菌 皮肤感染，治疗？ 肠球菌 心内膜炎，治
氨苄青霉素
苯唑西林或头孢西丁
磷霉素
S
S S S S S S S S
复方磺胺 左氧氟沙星
诺氟沙星（氟哌酸）
疗？
肠球菌 泌尿道感染，
氨苄青霉素
头孢噻肟（凯福隆） 头孢西丁 头孢他啶（复达欣）
32
16 32 1 4 4 1 4 1 16 1 2/38
R
R R S R S S R S S S S
大肠埃希菌引起 的单纯性膀胱炎，
头孢唑啉 庆大霉素 亚胺培能（泰能） 头孢吡肟
治疗？
阴沟肠杆菌引起的 脑膜炎，治疗？
美罗培南 呋喃妥因 环丙沙星 复方磺胺
年龄2-50 岁
选择抗 菌药物
病原体
肺炎链球菌， 脑膜炎奈瑟菌。 免疫缺陷者尚 需考虑单核细 胞李斯特菌
首选治疗
头孢曲松2g iv q12h 或头孢噻肟2giv q4h6h(免疫缺陷者加用氨苄西林2g iv q4h 针 对李斯特菌)+万古霉素15mg/kg iv q8h , 地塞米松（015mg/kg iv q6h 2-4d,首剂在 抗菌药物给药前15-20分钟使用，以）
青霉素MIC
≤0.06
=2
≥2
非脑膜炎
脑膜炎
非脑膜炎
脑膜炎
耐药
首选青霉 素/氨苄青
口服青霉 素类有效
青霉素需用最 大剂量静脉给 药有效
青霉素大剂量 给药有效，肾 功能正常成人 每4h静脉给药 至少200万单 位，每天至少 1200万单位
万古霉素 头孢曲松 美罗培南
肠球菌耐药特征及抗菌药物应用
天然耐药
安徽医科大学一附院 铜绿假单胞菌耐药率
安徽省立医院2013年
478株鲍曼不动杆菌耐药率
安徽医科大学一附院 鲍曼不动杆菌耐药率
非发酵菌感染重点知识
• 在住院患者体内有较高的定植率，可长期带菌。 临床治疗前需区分是感染还是定植 • 是医院感染最常见、最棘手的细菌。天然耐药谱 广，治疗过程中易产生获得性耐药，需根据药敏 试验选择药物，并且在治疗3～4天后需重新分离 细菌做药敏试验 • 泛耐药的铜绿假单胞菌/鲍曼不动杆菌日益增多， 治疗泛耐药假单胞菌可能有效的药物：多粘菌素B （E）、米诺环素，多西环素、替加环素（铜绿假 单胞菌天然耐药）、大剂量舒巴坦
药敏试验结果解读 及临床应用
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
体外药敏试验与体内抗菌效应
体外药敏试验与体内抗菌效果
• 体外药敏试验：用体外方法检测某种药物 抑制/杀死细菌的效率 • 药敏试验评价参数：最低抑菌浓度 (MIC) ——在体外能够抑制细菌生长的最 低抗菌药物浓度
氨曲南，奈啶酸，替莫西林，多粘菌素 头孢菌素，克林霉素，磺胺， 低水平氨基苷，夫西地酸
青霉素S
肠球菌
青霉素R
青霉素或氨苄青霉素＋庆大霉素
粪肠约20％，屎肠80-90%
万古霉素＋庆大霉素 （根据药敏结果）
万古R 0%~5 %
试用利奈唑胺＋（氟喹诺酮，氯 霉素，利福平或多西环素）
《国家抗微生物治疗指南》肠球菌
病原体
葡萄球菌 葡萄球菌
肠杆菌科细菌， 厌氧菌
头孢呋辛或头孢曲松+ 择期手术的口服抗 甲硝唑；或头孢西丁、 生素预防：新 头孢美唑、头孢替坦 霉素+甲硝唑
目标性治疗（如金黄色葡萄球菌）
《指南》推荐 的方案
是不是细 菌感染？
病原菌？
细菌药敏试验 结果 感染的性质、 部位
选择抗 菌药物
交流内容
• 体外药敏试验和体内抗菌效果 • “目标菌”和“耐药性”是关注的重点 • 常见细菌耐药趋势与抗菌药物选择
《国家抗微生物治疗指南》链球菌
肺炎链球菌耐药特征及抗菌药物选用
青霉素 敏感
肺炎 链球菌
首选：青霉素，氨苄青 重症或脑膜炎：头孢曲松， 美 罗培南、 万古霉素
青霉素耐药 10％～40％
氟喹诺酮类 大剂量头孢曲松/头孢噻肟 万古霉素±利福平 亚胺培南，美罗培南
《指南》肺炎链球菌
肺炎链球菌关键药敏试验
肠球菌关键药敏试验
非泌尿道感染
青霉素
泌尿道感染
呋喃妥因
敏感
耐药
磷霉素
氨基糖苷 敏感
氨基糖 苷耐药
万古霉素 敏感
万古霉 素耐药
首选青霉 素/氨苄青 +氨基糖苷 类药物
青霉素 氨苄青
万古霉素 去甲万古 替考拉宁 利奈唑胺
利奈唑胺 达托霉素 替加环素
肠杆菌科细菌耐药特征及趋势
天然耐药 肠杆菌 科细菌
获得性耐药
天然耐药 （共同特征）
一代、二代头孢（唑啉、孟多、呋辛） 头孢西丁、氨基青霉素、青霉素、 糖肽类、夫西地酸、大环内酯、利福平 林可酰胺、链阳、达托霉素，利奈唑胺
非发 酵菌
不动杆菌
头孢噻肟，头孢曲松，厄他培南， 磷霉素，甲氧苄啶耐药 同不动杆菌，对四环素/替加环素耐药
铜绿假单胞菌
嗜麦芽窄食 单胞菌
同不动杆菌，对碳青霉烯、头孢哌酮，替 卡西林，氨基糖苷耐药， 对甲氧苄啶耐药，但对复方磺胺类敏感
• 体内药物浓度？？
体内抗菌药物浓度变化的复杂性
• 给药方案（计量、方法、间隔时间）不同， 药物浓度不同（药物的吸收） • 不同部位，药物浓度不同（药物的分布） • 不同时间，药物浓度不同（药物的清除）
体外试验与体内情况有什么不同？
体外： 药物浓度 固定不变
部位1
Cmax
部位2 部位3 T1/2 β
抗菌药物应用临床问题
• 经验用药？ 经验≠个人主观经验 • 预防用药？ 抗菌药物≠能有效预防感染 • 目标用药？ 敏感的药物≠有效治疗感染
抗菌药物的应用
• 经验性治疗：在未获得明确的感染病原菌情况下， 医师根据患者临床资料推测可能的致病菌，在依 据该菌的耐药性特征，所进行的抗感染治疗 • 预防性用药：
肠杆菌科细菌药敏试验应用流程
非泌尿道感染
三代/四代头孢
ESBL+ 耐药
泌尿道感染
呋喃妥因 复方磺胺
ESBL使用新折点（敏感）
喹诺酮类
大肠埃希菌 克雷伯菌 肠杆菌属 枸橼酸杆菌属 碳青酶烯类 敏感 碳青酶烯类 耐药 一代头孢
变形杆菌
沙雷菌属
β内酰胺类/酶抑 制剂（舒普深） 碳青酶烯类 多粘菌素 替加环素
清创＋/复方磺胺
敏感
耐酶青霉素 一代头孢 万古霉素 敏感 万古霉素 去甲万古 替考拉宁 利奈唑胺
耐药
万古霉 素耐药 利奈唑胺 达托霉素 替加环素
大环内酯
链球菌耐药特征及抗菌药物选用
天然耐药
氨曲南，奈啶酸 替莫西林，多粘菌素 低水平氨基糖苷类 夫西地酸
链球菌
青霉素 很少耐药
一般感染：青霉素，阿莫西林 严重感染：青霉素＋庆大霉素 或青霉素＋克林霉素 或万古霉素 青霉素过敏：根据药敏试验结果 选择红霉素、克林霉素等
嗜麦芽窄食 单胞菌
TMP／SMZ，环丙沙星， 替卡西林 ／克拉维酸，可联合使用
非发酵菌药敏试验应用流程
铜绿假单胞菌 不动杆菌 哌拉西林/他唑巴坦 头孢哌酮/舒巴坦 头孢他啶，头孢吡肟 庆大霉素，阿米卡星 环丙沙星，左氧氟沙星 耐药嗜麦芽窄食单胞菌 洋葱伯克霍尔德菌 甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 替卡西林/克拉维酸 氟喹诺酮类 替加环素，米诺环素 联合用药： 甲氧苄啶-磺胺甲基异恶唑 + 米诺环素； 环丙沙星、替卡西林/克拉 维酸与其他抗生素联合。