肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血

这个时期需要排除肝癌及门静脉血栓的形成，这两个疾病可与升高门静脉压 力以及导致曲张静脉出血。如果并发上诉两种疾病需要修改治疗决策
急性食管静脉曲张出血，第一需要评估及保护循环和呼吸状态。容量复苏用 于重建和维持血流动力学的稳定。临床试验表明，限制性红细胞悬液输注策 略可以显著的降低死亡率（输注的阈值是血红蛋白7g/dL，维持在7-9g/dL）
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张 出血
曾征 2019年12月1日
此课件基于Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis,and Management: 2016 Practice Guidance by the American Association for the Study of
2、短期预防性抗生素的使用可以用于所有肝硬化伴胃肠道出血患者
3、静脉输注头孢曲松1g/24h是一个较好的抗生素选择，疗程最多7天；
4、血管活性药物（生长抑素、奥曲肽、抗利尿激素、特利加压素）应该在 怀疑曲张静脉出血时被立即使用
5、一旦患者血流动力学稳定，胃镜应该在出血12小时内被执行。
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医院简介 对于急性食管静脉曲张出血患者的治疗
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诊断 无创方法
对于临床明显的门静脉高压的诊断
门静脉高压的典型体征可以在体格检查中被发现，包括蜘蛛痣、可以看见的腹部 门体静脉，但是缺乏这些体征不能被用于排除CSPH。 在实验室检查中，血小板计数减低是最常见的门静脉高压表现，它与肝静脉压力 梯度及食管胃底静脉曲张轻度相关，但它不足以诊断或排除门静脉高压或食管胃 底静脉曲张，另外血小板计数与其他无关的非侵袭性测试提高了非侵袭门静脉高 压的诊断。
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诊断 无创方法
瞬时弹性成像（ＴＥ）
ＴＥ是无创性诊断肝纤维化技术，通过测定肝脏的弹性评估肝纤维化程度，目前 已临床应用的是FibroScan 和FibroTouch。 基本原理为利用特殊探头震动产生一个瞬时低频脉冲激励，使肝组织产生瞬间位 移和剪切波，跟踪并采集剪切波可获得组织弹性模量，通过肝硬度测定（ＬＳＭ ）评估肝纤维化程度。剪切波速度越大，ＬＳＭ 值越高，检测区内肝组织越硬。
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治疗
对于急性食管静脉曲张出血患者的治疗
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目前临床试验发现对于曲张静脉出血患者重组因子VIIa没有明显的获益，因 此，通过新鲜冰冻血浆或VIIa纠正INR是不推荐的。
目前在曲张静脉出血患者中对于是否输注血小板还没有建议。
肝硬化患者伴有食管胃底静脉曲张出血对于继发细菌感染高风险。在临床试 验中，对于该类患者预防性运用抗生素可与降低感染的进展，出血的复发及 死亡。目前表明头孢曲松优于诺氟沙星。
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经颈静脉肝内门体静脉内支架 分流术（TIPS）。原理是采用 特殊的介入治疗器械，在X线 透视导引下，经颈静脉入路， 建立肝内的位于肝静脉及门静 脉主要分支之间的人工分流通 道，并以金属内支架维持其永 久性通畅，达到降低门脉高压 后控制和预防食道胃底静脉曲 张破裂出血，促进腹水吸收。
TIPS
内镜应该立即实施而且不能超过12小时，如果静脉曲张出血被确诊，食管 曲张静脉套扎应该被执行。曲张静脉出血的确证主要靠1、曲张静脉的活性 的出血被发现；2、反复出血的征象被发现（例如：“白色乳头样改变”）
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治疗
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医院简介 对于急性食管静脉曲张出血患者的治疗
治疗
推荐 1、红细胞悬液的输注应该为保守的，输注的阈值是血红蛋白7g/dL，维持在 7-9g/dL。
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诊断
尽管HVPG在门静脉高压的患者中有关键的作用， 但是HVPG的测量需要特殊的专家，是一个侵袭性 的、相对昂贵的检查，并不是所有医院都能开展。 因此，HVPG的测量不考虑作为对于每个肝硬化病 人的标准治疗。
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诊断推荐
HVPG为诊断门静脉高压的金标准，定义为HVPG》10mmHg
治疗
推荐 6、如有静脉曲张来源的出血被怀疑或确诊，食管静脉曲张套扎应该被执行
7、如果患者有衰竭和再出血的高风险（CTP-C 肝硬化或CTP-B伴有内镜下 活动性出血），以及没有TIPS禁忌，一个早期的TIPS可能对部分患者获益 （EGD/EVL后72小时以内）
8、无法行TIPS的患者，血管活性药物需要持续使用2-5天，一旦停止，非 选择性β受体阻滞剂应该开始使用。抢救性TIPS应该使用在出血不能被控制 或在使用了血管活性药物+EVL还是继续出血的病人。
肝硬化急性静脉曲张出血6周死亡率，大约为15%-25%。
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诊断
门静脉高压的定义是：门静脉压力梯度（既门静脉与肝静脉的压力 差）大于5mmHg。
临床上门静脉压力直接测量创伤大、风险高，且腹内压力改变等因 素会对结果造成干扰，临床推广困难。
肝静脉楔压（WHVP）代表肝窦压力，在窦性原因导致的门静脉高 压时可以间接反映门静脉压力。与直接测定门静脉压力相比， WHVP 的测量更加安全、可行。
来源：2019年中文指南
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治疗
急性食管曲张静脉出血恢复的患者
患者曲张静脉出血第一次发作后会有一个高的再出血率（第一年60%），及死 亡率33%。 1、非选择性β受体阻滞剂联合EVL时预防再出血的一线方案 2、成功的TIPS术后不需要使用非选择性β受体阻滞剂或EVL 3、TIPS因作为一个非选择性β受体阻滞剂联合EVL后反复再出血的抢救治疗
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诊断
在食管胃底静脉曲张患者，HVPG>12mm Hg视为出血风险，因 为明确的证据显示HVPG水平小于12mm Hg对于静脉曲张出血 有保护作用。HVPG>16mmHg预示一个更高的死亡风险。 HVPG》20mmHg预示着出血控制的失败，早期的再出血，急 性静脉曲张出血导致死亡。
在肝硬化等待肝移植的患者中，1mmHg的HVPG的升高预示着 3%死亡率的升高。
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诊断 无创方法
肝硬化患者有伴有LS<20 kPa以及血小板计数>150 X 10^9患高风险 静脉曲张可能性低（<5%)，故可以不行胃镜检查。
如果患者不能达到上述标准，当肝硬化诊断明确的时候，行胃镜筛查 食管胃底静脉曲张是推荐的。
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随访
定期检查
不伴有食管胃静脉曲张肝硬化代偿期患者需要每两年或三年定 期复查胃镜。
肝硬化代偿期患者伴有小的食管胃底静脉曲张应该每年或每两 年复查胃镜。 当肝硬化代偿期患者发展到肝硬化失代偿期应立即复查胃镜 HVPG的检测不是周期性的。但是目前没有无创性检查能和 HVPG改变一致。
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医院简介 肝硬化代偿期患者伴有轻度门静脉高压
治疗推荐
轻度门静脉高压定义是HVPG>5但<10mmHg。 推荐：在最早期代偿期肝硬化患者（伴有轻度门静脉高压的患者），治 疗主要为预防门静脉高压的发展及最好能获得肝硬化的缓解 作用与门脉血流血流的药物，例如非选择性β受体阻滞剂，在这个时期大 多数是无效的。
评估肝脏的硬度值（LS）。瞬时弹性成像被证明对于识别患者有没有合并门静脉 高压是精确的。大多数研究显示对于门静脉高压最好的LS截点是>20-25 kPa，这 时诊断的精确度可以超过90%。
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诊断 无创方法推荐
所以门静脉高压可以被定义通过无创测试： 1、LS> 20-25 kPa 单独或合并血小板计数和脾脏大小。 2、门静脉侧枝循环（再通的附脐静脉、自发的脾肾循环、扩张的胃左静脉和胃 短静脉）的发现（通过彩超，CT或MRI）或者门静脉系统内的反流的发现对于门 静脉高压的诊断特异度是100%。所以门静脉侧枝循环的出现对于诊断门静脉高 压是足够的。 3、患者胃镜发现食管胃底静脉曲张可以诊断门静脉高压
9、如果TIPS被成功实施，血管活性药物可以停止。
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治疗
注：2019中文指南要求十四肽生长抑素２５０～５００μｇ／ｈ，奥曲肽２ ５～５０μｇ／ｈ，持续静脉点滴，一般使用３～５ｄ。
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治疗
目前国内一些基层医院仍没有特利加压素、十四肽生长抑素及奥曲肽等药物 ，临床仍在应用垂体后叶素，其用法、疗效与血管加压素相似，价格低廉。 但是，垂体后叶素的疗效有限，副作用多，近年来临床应用有减少的趋势。
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治疗推荐
患者伴有中/重度食管静脉曲张的第一次出血的预防
在患者伴有中/重度食管静脉曲张中，传统的非选择性β受体阻滞剂（普萘 洛尔、纳多洛尔），卡维地洛或食管静脉曲张套扎术可用于预防第一次出 血（主要的预防措施）。 治疗的选择主要基于患者的偏好和特征。 患者使用非选择性β受体阻滞剂或卡维地洛作于预防，不需要连续胃镜监 测 患者伴有中/重度食管静脉曲张的第一次出血的预防中，联合使用非选择 性β受体阻滞剂和食管静脉曲张套扎术是不推荐的。 患者伴有中/重度食管静脉曲张的第一次出血的预防中，经颈静脉肝内门 体静脉分流术（TIPS）是不推荐的
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治疗推荐
代偿期肝硬化伴有临床明显的门静脉高压但是没有食管胃静脉曲张患者
临床明显的门静脉高压定义：HVPG》10mmHg。 在肝硬化伴有门静脉高压但不伴有食管胃静脉曲张患者中，治疗的目标不再 是预防静脉曲张，而是预防临床失代偿 目前没有证据显示使用非选择性β受体阻滞剂可以预防静脉曲张的形成。
备注：肥胖和酒精与肝硬化患者预后相关。因此，减重和戒酒是肝硬化患者重要的 事情。
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背景
Child-Turcotte-Pugh (CTP)分级可以被用于 肝硬化患者的评估，肝硬化患者CTP-A期多 为代偿期，而CTP-B/C期常常是失代偿。
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背景
食管胃底静脉曲张表现在50%的肝硬化患者，在肝硬化代偿期，食管 胃底静脉曲张发生率约30%-40%，而对于肝硬化失代偿期，发生率上 升至85%。
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治疗推荐
注:2019年中国指南要求普萘洛尔起始剂量10mg BID
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治疗推荐
患者伴有食管静脉轻度曲张中，第一次曲张静脉出血的预防
非选择性β受体阻滞剂被推荐作为治疗对于高风险的食管静脉轻 度曲张
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治疗
对于急性食管静脉曲张出血患者的治疗
这个时期的患者5年死亡率是有很大差异的，如有出血作为单独的事件，5 年死亡率为20%；如果合并其他肝硬化失代偿表现（腹水或肝性脑病），5 年死亡率超过80%
Liver Diseases 少部分引用2019肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血指南
医院简介
背景
肝硬化是一种慢性病伴有高死亡率。他是全球成人死亡第五大原因。
肝硬化主要分为两类：肝硬化代偿期和肝硬化失代偿期。
分类的依据主要取决于是否存在：特殊的腹水，食管胃底静脉曲张出血和肝性脑病 。
肝硬化代偿期中位生存期超过12年，而肝硬化失代偿期中位生存期仅有1.8年。
肝静脉压力梯度（HVPG）是WHVP和肝静脉自由压（FHVP)之间 的差值，反映了门静脉和腹内腔静脉之间的压力差，与WHVP相比 ， HVPG消除了腹腔内压力对测量结果的影响，可以更好地反映门 静脉压
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诊断
正常的肝静脉压力梯度（HVPG）为3-5mmHg HVPG>5mmHg而<10mmHg定义为轻度门静脉高压。 门静脉高压定义为HVGP》10mmHg.
治疗
胃静脉曲张急性出血的管理 1、急性尾静脉曲张出血患者最初管理与急性食管曲张出血相似 （抗生素、限制性输血、血管活性药物）。 2、GOV1氰基丙烯酸酯胶注射或EVL均是可行的。 3、TIPS是GOV2和IGV1控制出血的治疗选择 4、氰基丙烯酸酯胶注射可作为不能做TIPS的地方的一个选择。
注：此分类与中国指南不同，中国使用自己的分类。
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治疗
预防胃静脉曲张的第一次出血 1、GOV2或IGV1，非选择性β受体阻滞剂可以使用 2、GOV1的预防策略与食管静脉曲张出血预防策略相同 3、TIPS或经静脉球囊闭塞逆行栓塞术（BRTO）是不推荐的
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治疗 BRTO
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治疗
目前Sarin分类是最常见的胃静脉曲张风险分层和管理方法 GOV1是食管静脉曲张扩展至胃贲门以下进入胃小弯区，这一类是最常见的 （75%） GOV2是扩展到了胃底 孤立的胃静脉曲张1型（IGV1）是局限于胃底的胃静脉曲张 GOV2和IGV1常常被作为“cardiofundal varices” 孤立的胃静脉曲张2型（IGV2）是定位于上述位置其他地方的胃静脉曲张， 但该型不常见。