卫气营血辨证临床运用的

• 清代名医徐灵胎在《兰台轨范·序》中也认 清代名医徐灵胎在《兰台轨范 序 欲治病者， 为:“欲治病者，必先识病之名，能识病之名 欲治病者 必先识病之名， 而后求其病之所由生。 而后求其病之所由生。又当辨其所生之因 各不同，而病状所由异， 各不同，而病状所由异，然后考虑其治之 一病必有主方，一方必有主药” 法。一病必有主方，一方必有主药”。
二、建立卫气营血和脏腑辨证纲要
• 卫气营血辨证具有鲜明的层次性和阶段性， 卫气营血辨证具有鲜明的层次性和阶段性， 但在临床运用时，却较难确定病变的部位， 但在临床运用时，却较难确定病变的部位， 尤其是病变的脏腑。 尤其是病变的脏腑 • 因此，在诊治外感热病时可以采用病程阶 因此， 段和病变脏腑相结合的辨证， 段和病变脏腑相结合的辨证，即“卫气营 血脏腑”辨证。 血脏腑”辨证。
• 其大致辨治为：①太阳病表证兼里热者用 其大致辨治为： 葛根芩连汤、大青龙汤、麻杏石甘汤； 葛根芩连汤、大青龙汤、麻杏石甘汤；② 少阳病小柴胡汤， 少阳病小柴胡汤，兼阳明里结者用大柴胡 阳明病白虎汤， 汤；③阳明病白虎汤，兼耗气伤津者用白 虎加人参汤；胸中郁热者用栀子豉汤； 虎加人参汤；胸中郁热者用栀子豉汤；热 结胃肠者酌选三承气汤； 结胃肠者酌选三承气汤；阳明发黄者用茵 陈蒿汤或栀子柏皮汤； 陈蒿汤或栀子柏皮汤；
四、病与证结合，以证为主，突出 病与证结合，以证为主， 整体辨证观
• 病与证是中医两种不同的概念，实际上 病与证是中医两种不同的概念， 已有很长的历史记载， 素问·热 “病” 已有很长的历史记载，《素问 热 今夫热病者，皆伤寒之类也” 论》：“今夫热病者，皆伤寒之类也”， 就提出了“热病”的病名。 就提出了“热病”的病名。
• 从概念上说，“证”是中医学的专用术语， 从概念上说， 是中医学的专用术语， 即通过望、 即通过望、闻、问、切四诊所获知的疾病 过程中表现在整体层次上的机体反应状态 及其运动、变化。 及其运动、变化。
• 按照卫生部 按照卫生部1986在北京召开的“中医证候 在北京召开的“ 在北京召开的 规范学术会议”内容，确定“ 规范学术会议”内容，确定“病”是指在 病因作用和正虚邪凑的条件下， 病因作用和正虚邪凑的条件下，体内出现 的具有一定发展规律的正邪交争、 的具有一定发展规律的正邪交争、阴阳失 调的全部演变过程， 调的全部演变过程，具体表现为若干特殊 症状和各阶段相适应的证候。 症状和各阶段相适应的证候。
• 辨病与辨证结合是温病学发展的一种趋势 。 辨病与辨证结合是温病学发展的一种趋势。 辨病与辨证结合， 辨病与辨证结合 ， 既不是要在治疗上中西 两法“ 互补” 或中西两药“ 并用” 两法 “ 互补 ” 或中西两药 “ 并用 ” ， 也不 能够简单地中西医病名对应， 能够简单地中西医病名对应 ， 以及西医病 互相套用。 的“期”、“型”与中医 “证”互相套用
• 卫气营血辨证是按照卫、气、营、血四个 卫气营血辨证是按照卫、 阶段不同的证候来作为辨证依据的， 阶段不同的证候来作为辨证依据的，我们 在临床运用时仅仅确定卫、 在临床运用时仅仅确定卫、气、营、血四 个证型显然是不够的， 个证型显然是不够的，还应明确卫气营血 四证的浅深、 四证的浅深、各证的轻重以及病变先后顺 序的演变。 序的演变。
• 《难经·五十八难》：“伤寒有五：有中风， 五十八难》 伤寒有五：有中风， 难经 五十八难 有伤寒，有湿温，有热病，有温病” 有伤寒，有湿温，有热病，有温病”，进 一步提出了热病、温病、 一步提出了热病、温病、湿温的病名和概 但温病却隶属于广义伤寒之范畴中。 念，但温病却隶属于广义伤寒之范畴中。
• 卫气营血脏腑辨证，融合了卫气营血辨证 卫气营血脏腑辨证， 和脏腑辨证的优点和长处， 和脏腑辨证的优点和长处，在临床运用时 既能够反映疾病的阶段， 既能够反映疾病的阶段，又可以确定病变 的脏腑，二者合而为一，取长补短。 的脏腑，二者合而为一，取长补短
• 例如在气分证阶段 ， 就可以落实到各个脏 例如在气分证阶段， 腑的具体证候： 气分肺证” 腑的具体证候：“气分肺证” 的主要临床 表现可以归纳源自文库气分主症（ 壮热， 不恶寒， 表现可以归纳为气分主症 （ 壮热 ， 不恶寒 ， 反恶热， 汗多， 舌红， 苔黄） 反恶热 ， 汗多 ， 舌红 ， 苔黄 ） 并见咳嗽或 气促， 胸闷痛， 痰黄或如铁锈色； 气促 ， 胸闷痛 ， 痰黄或如铁锈色 ； “ 气分 脾证” 归纳为气分主症（同上） 脾证” 归纳为气分主症（同上）并见身热 不扬， 汗出不解， 胸脘痞闷， 泛恶欲呕， 不扬 ， 汗出不解 ， 胸脘痞闷 ， 泛恶欲呕 ， 身重肢倦， 苔腻； 气分胃证” 身重肢倦 ， 苔腻 ； “ 气分胃证 ” 归纳为气 分主症并见面赤、呕吐； 分主症并见面赤、呕吐；
• 三焦辨证以三焦划分病程，对各种外感热 三焦辨证以三焦划分病程， 病的传变规律缺乏客观细致的描述， 病的传变规律缺乏客观细致的描述，把始 上焦终下焦绝对化， 上焦终下焦绝对化，不能把各个温病的全 过程紧密衔接。 过程紧密衔接。
• 如邪在上焦，既有发热、微恶风寒、咳嗽 如邪在上焦，既有发热、微恶风寒、 等邪袭肺卫证（卫分证），又有身热、 ），又有身热 等邪袭肺卫证（卫分证），又有身热、咳 苔黄等邪热壅肺证（气分证）， ），同时 喘、苔黄等邪热壅肺证（气分证），同时 还有神昏、肢厥、舌绛等邪陷心包证（ 还有神昏、肢厥、舌绛等邪陷心包证（营 分证）。 分证）。
三、创立卫气营血综合辨证体系
• 卫气营血辨证优点在于辨析病变的阶段和 层次，但温病的后期证治却未能涉及， 层次，但温病的后期证治却未能涉及，尤 其对湿热类温病也论述甚少。 其对湿热类温病也论述甚少。吴鞠通所倡 导的“三焦辨证” 导的“三焦辨证”虽然溶入许多卫气营血 辨证的优点和特色，但它同样有局限性。 辨证的优点和特色，但它同样有局限性。
• ④少阴病热化证，阴虚于下、热盛于上者 少阴病热化证，阴虚于下、 用黄连阿胶汤； 厥阴病，热伏于内、 用黄连阿胶汤；⑤厥阴病，热伏于内、四 肢厥冷者用四逆散；热痢证用白头翁汤； 肢厥冷者用四逆散；热痢证用白头翁汤； 温病后期， ⑥温病后期，阴津虚损而余热未净者用竹 叶石膏汤。 叶石膏汤。
• 元代末年的王安道针对这一时弊，巧妙提 元代末年的王安道针对这一时弊， 出仲景温病之法已失，故强调“ 出仲景温病之法已失，故强调“温病不得 混称伤寒” 其言是在为摆脱伤寒治温病、 混称伤寒”。其言是在为摆脱伤寒治温病、 创立温病学说制造舆论。 创立温病学说制造舆论。
• 2、卫气营血辨治温病 、 • 卫气营血辨证是中医温病学辨证理论体系 的重要内容，但它也有明显的不足之处。 的重要内容，但它也有明显的不足之处
• 卫气营血辨证理论由清代温病学家叶天士 创立，叶氏依据温病病机演变的规律性， 创立，叶氏依据温病病机演变的规律性， 病程发展的阶段性特点，结合《内经》 病程发展的阶段性特点，结合《内经》有 关营卫气血部位划分的理论， 关营卫气血部位划分的理论，全面吸收 伤寒论》的精华， 《伤寒论》的精华，将营卫气血理论引申 发挥，形成了卫气营血辨证学说。 发挥，形成了卫气营血辨证学说。
• 卫气营血综合辨证体系，就是要对外感热 卫气营血综合辨证体系， 尤其是传染病在不同层次、 病，尤其是传染病在不同层次、不同期间 进行多种辨证方法的综合运用。 进行多种辨证方法的综合运用。这个辨证 体系可以在“卫气营血脏腑辨证” 体系可以在“卫气营血脏腑辨证”的基础 上，以脏腑辨证的虚证来补充温病后期病 变的论治， 变的论治，以薛生白的湿热病辨证补充温 病湿热类疾病的论治。 病湿热类疾病的论治。
• 3、三焦辨证辨治温病 、 • 三焦辨证辨治温病为清代温病学家吴鞠通 所倡导。吴氏以三焦为纲，病名为目， 所倡导。吴氏以三焦为纲，病名为目，将 温邪作用于三焦所属脏腑导致功能失调， 温邪作用于三焦所属脏腑导致功能失调， 以及实质损害所产生的复杂纷繁的临床症 归纳为证候类型， 状，归纳为证候类型，从而确定病变脏腑 部位及其浅深层次， 部位及其浅深层次，确定病变类型及证候 性质，为确立治疗原则提供依据。 性质，为确立治疗原则提供依据。
• 辨病与辨证结合是温病学发展的必然趋势 • 证与病是中西临床医学中的两个核心概念。 证与病是中西临床医学中的两个核心概念。 证与病的关系在中医古籍中早有记录。 证与病的关系在中医古籍中早有记录。宋 代名医朱肱在《南阳活人书》中指出:“因名 代名医朱肱在《南阳活人书》中指出 因名 识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然” 识病，因病识证，如暗得明，胸中晓然”。
• 明清时代以叶天士、吴鞠通为代表的温病 明清时代以叶天士、 学家，更是突出反映了温病的“ 学家，更是突出反映了温病的“病”之内 如吴鞠通《温病条辨》 涵，如吴鞠通《温病条辨》开篇第一条就 提出“温病者：有风温、有温热、有温疫、 提出“温病者：有风温、有温热、有温疫、 有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、 有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬 有温疟” 温、有温疟”，明确指出九种温病的病名 概念。 概念。
一、温病学辨证理论体系的创立与发展
• 1、《伤寒论》六经辨治温病 、 伤寒论》 • 《伤寒论》继承了《内经》、《难经》有 伤寒论》继承了《内经》 难经》 关热病的理论，总结当时临床实践经验， 关热病的理论，总结当时临床实践经验， 博采众方，系统地提出六经或六病辨治。 博采众方，系统地提出六经或六病辨治。
• 清代叶天士、吴鞠通等名家继承王氏的学 清代叶天士、 术信念，避开“伤寒治温”的问题， 术信念，避开“伤寒治温”的问题，进而 提出“寒温异名异源异治” 提出“寒温异名异源异治”，著书立说 温热论》 温病条辨》 从病因、 《温热论》、《温病条辨》等，从病因、 感邪途径、病机演变、辨证论治、 感邪途径、病机演变、辨证论治、处方用 创立了新的温病辨治理论体系。 药，创立了新的温病辨治理论体系。
• 尤其是明清温病学家能够通过“病”作出 尤其是明清温病学家能够通过“ 特异性诊断，如麻疹、痄腮、烂喉痧、 特异性诊断，如麻疹、痄腮、烂喉痧、疫 疟疾、霍乱等病。此外，如大头瘟、 痢、疟疾、霍乱等病。此外，如大头瘟、 软脚瘟、虾蟆瘟、 软脚瘟、虾蟆瘟、绞肠瘟等则是通过对疾 病的个性特征对“ 作出的形象命名。 病的个性特征对“病”作出的形象命名。 可以说温病学极大丰富中医“ 的内涵， 可以说温病学极大丰富中医“病”的内涵， 开创了中医辨病的先河。 开创了中医辨病的先河。
温病学辨证理论创新与发展的思考
• 温病学理论体系源于《内经》，发展于 伤寒论》 形成于明清时代， 《 伤寒论 》 ， 形成于明清时代 ， 这是不争 史实。 但无论从温病学理论体系来说， 史实 。 但无论从温病学理论体系来说 ， 还 是从温病的临床实践而言， 是从温病的临床实践而言 ， 都存在着一定 的局限性，有待于继续发展和创新。 的局限性，有待于继续发展和创新。
• “气分肠证”则表现为气分主症并见午后热 气分肠证” 气分肠证 腹胀满或痛，大便秘结或下痢， 甚，腹胀满或痛，大便秘结或下痢，苔燥 或腻； 气分胆证” 或腻；“气分胆证” 临床表现为气分主症 并见寒热往来，身目发黄，胸胁苦满或痛， 并见寒热往来，身目发黄，胸胁苦满或痛， 口干，口苦, 呕逆； 气分肝证” 口干，口苦 呕逆；“气分肝证” 临床表现 为气分主症并见颈强，牙关紧闭， 为气分主症并见颈强，牙关紧闭，手足抽 角弓反张，两目上视； 气分膀胱证” 搐，角弓反张，两目上视；“气分膀胱证” 临床表现为气分主症并见少腹疼痛， 临床表现为气分主症并见少腹疼痛，尿频 急。
• “证”一直被推崇为中医学的特色和精华所 证 在温病学中，由于有了“ 在。在温病学中，由于有了“病”的研究 基础， 的内容也就更加丰富多彩。 基础，“证”的内容也就更加丰富多彩。
• 如叶天士在温病热入血分期间就分为血热 血热内闭心包证、血热动风证、 证、血热内闭心包证、血热动风证、蓄血 热入血室证、热伏阴伤证。 证、热入血室证、热伏阴伤证。