急性左心功能衰竭ppt课件

七、急性左心衰的诊断步骤
基础
↓ 有
初始治疗
↓无
考虑其他肺部疾病或 是其他疾病
←
初步诊断
↓
进一步治疗
↓
BNP
↗正常
↓
明确诊断，并做出心衰分级、评估严重程度、明确病 因
八、急性左心衰的鉴别诊断
九、急性左心衰的一般处理 1、体位：半卧位或是端坐位，双下肢下垂以减少会心 血量，降低心脏的前负荷。 2、四肢轮流加压： 3、吸氧:在没有CO2潴留的情况下可予以高流量吸氧 （6—8L/min）。在湿化瓶内加入50%-70%的酒精，可 以使肺泡内的泡沫表面张力降低而破裂，改善肺泡 的通气。
急性左心功能衰竭教学
一、定义：临床上以左心衰竭最为常见。急性左心功 能衰竭指急性发作或是加重的左心功能异常所导致的 心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排 量骤肺循环压力升高、周围循环阻力增加，引起肺循 环充血而出现急性肺水肿并可伴有组织器官灌注不注 和心源性休克的临床综合征。
二、 推荐级别：I类——已证实和（或）一致认为有益和有 效； II类——疗效的证据尚不一致或是有争议， 其中倾向有益或是有效的为IIa类， 尚不充分的IIb类。 III类——已证实或是一致认为无用或是无 效，甚至可能是有害的。
心肌顿抑——在较长时间的心肌缺血后发生的心功能 不全。此种缺血可以短期存在，即使在血流正常时亦 可存在。心肌顿抑的长度和持续时间取决于先前心肌 缺血损伤的严重性和持续时间。
心肌冬眠——是由于冠脉血流严重减少引起的心功能 损伤，但心肌细胞仍是完好的。通过增加血流和组织 摄氧，冬眠心肌可以恢复它的正常功能。
禁用于伴有心动过速或是心律失常的患者。 3、利尿剂（I类，C级） （1）、应用的指征和作用机制：急性左心衰竭伴有肺 循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过的患者。 使用早期（5—30分钟）可以降低肺阻抗同时降低右房 压力和肺动脉压力。 首选作用于肾小管髓袢升支粗段的利尿剂：呋塞米、 布美他尼等。起效快，但是维持时间短。
（3）注意事项：伴低血压（SBP˂90mmHg）、严重低 血钾或是酸中毒患者不宜使用，且对利尿剂反应差。 使用过程中注意检测水、电解质及酸碱平衡。
4、血管活性药物的使用 （1）应用指征：急性心衰的早期阶段。收缩压是评估 该类药物是否适合使用的重要指标。 SBP>110mmHg，安全使用； SBP在90-110mmHg之间，慎重使用； SBP˂90mmHg，禁忌使用。 （2）作用机制：可以降低左、右心室充盈压和全身血 管阻力，还可以降低收缩压，从而缓解心脏的后负荷。
（2）、用法用量：首选呋塞米，先予以静脉注射2040mg的负荷量，继以静脉滴注5-40mg/h。其总量在最 初6小时不超过80mg，起初24小时不超过200mg。 利尿合剂： 加用噻嗪类或是醛固酮受体阻断剂的时机：袢利尿剂 疗效欠佳、加大剂量仍未见良好反应以及容量负荷过 重的急性心衰患者。氢氯噻嗪25-50mg bid或螺内酯2040mg/d。
心肌冬眠和心肌顿抑可以同时存在。当顿抑心肌保留 收缩能力并对收缩刺激有反应时，冬眠心肌可以通过 血流的再通和组织摄氧的恢复及时恢复。因为这些机 制取决于心肌损伤的持续时间，要逆转这些病理生理 学改变必须尽快恢复组织摄氧和血流。
四、急性左心衰竭的临床表现 1、基础心血管疾病的病史和表现： 2、诱发因素：慢性心衰急性加重、心脏负荷增加（前 后）、感染、心律失常等 3、早期表现：运动耐力明显下降及心率增加15-20bpm （早期征兆） →劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸 困难、端坐呼吸等 4、急性肺水肿：严重的呼吸困难、咳出大量粉红色泡
五、辅助检查 BNP：血浆B型利钠钛。是在心室室壁张力增加和容量 负荷过重时由心室释放的物质。 临床意义：1、诊断和鉴别诊断：如果BNP˂100ng，说 明心衰的可能性很小，其阴性预测值为90%。如果 BNP˃400ng，说明心衰的可能性很大，其阳性预测值 为90%。 2、心衰的危险分层：有症状+BNP水平显著升高—高危
3、心衰的预后评估：
六、急性左心衰的严重程度分级 1、急性心肌梗塞的Killip法分级 分级 症状和体征 I级 无心衰 II级 有心衰，双肺种下肺野有湿性啰音，占肺野 下1/2，可闻及奔马律，胸片提示有肺部淤血表现。 III级 严重心衰，双肺满布湿性啰音。 IV级 心源性休克。
2、急性左心衰的Forrester法分级 3、急性左心衰的临床程度分级 分级 皮肤 肺部啰音 I级 干、暖 无 II级 湿、暖 有 III级 干、冷 无/有 IV级 湿、冷 有
沫痰。呼吸频率30-50bpm，大量湿性啰音、奔马率等。 5、心源性休克： （1）持续性低血压，SBP降至90mmHg以下，或原有 高血压的患者SBP下降幅度大于60mmHg，且持续 30min以上。 （2）组织低灌注状态： 皮肤——湿冷 心动过速——110bpm以上
尿量—— ˂20ml/h—无尿 神智——淡漠
4、出入量的管理： 严格控制液体的入量和速度。 1500ml/24h，一般不超过2000ml/24h。 保持每天水的出入量负平衡约500ml。 严重心衰的水负平衡约1000-2000ml/24h。
十、急性左心衰竭的药物治疗 1、镇静剂 主要应用吗啡（IIa类，C级）：伴有明显和持续性低血 压、休克、意识障碍、COPD等患者禁忌使用。 NS9ml+吗啡10mg iv（每次2mg—5mg） 2、支气管解痉剂（ IIa类，C级） 不宜用于冠心病如急性心肌梗塞或是不稳定心绞痛所 致的左心衰（ IIb类，C级）。
证据水平级别：A级——证据来自于多项随机对照临床 实验或是多项荟萃分析； B级——证据来源于单项随机对照临床 实验或是非随机研究； C级——专家共识。
三、急性左心衰竭的病理生理 急性心衰的最后的共同点是重度心肌收缩无力， 心输出量不足以维持末梢循环的需要。不考虑引起 急性心衰的根本原因，如果不进行合理治疗，将导 致恶性循环，从而导致慢性心力衰竭和死亡。为了 能使急性心衰病人对治疗有反应，心功能不全必须 是可逆的。这对于由于心肌缺血、顿抑或冬眠引起 的急性心衰是极其重要的，因为心肌缺血、顿抑或 冬眠引起的心功能不全经过合理的治疗后是可以恢 复正常的。