胎膜早破_规培
产科三基培训资料
产科三基培训资料产科三基培训资料（一）产科三基培训是指在产科学习中，对产科三基（妊娠高血压疾病、胎盘早剥、胎膜早破）的相关知识进行培训。
产科三基是产科中的三种常见疾病，也是产科医生必须掌握和应对的重要内容。
下面将为大家介绍一下产科三基培训的资料。
妊娠高血压疾病是指在妊娠20周后，孕妇出现血压升高（收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg），且有尿蛋白1+或以上，并排除其他原因所致的高血压。
其临床特点有血压升高、尿蛋白隐血增加、体重急剧增加或减少、面部浮肿等。
处理妊娠高血压疾病时，应首先确定患者的病情严重程度，并根据病情给予适当的治疗。
一般情况下，妊娠高血压患者需要静脉滴注降压药物和控制血压，同时还要注意合理的饮食和休息。
胎盘早剥是指胎盘在妊娠40周以前与子宫壁分离，导致可见或隐见的阴道出血，并常伴有进行性腹痛。
胎盘早剥临床上分为完全性和不完全性两种，具体的处理方法也有所不同。
对于完全性胎盘早剥，常常需要及时剖宫产手术，以保护母婴的生命安全。
而对于不完全性胎盘早剥，可以尝试药物治疗，如静脉输注米氯平（即“白金平”）来减少子宫收缩和控制出血。
胎膜早破是指妊娠37周前，胎膜破裂并引起羊水过多或过少，或是引起胎儿围生期感染。
胎膜破裂后，往往会引起宫缩，增加早产的风险。
处理胎膜早破时，首先需要确认胎儿的情况，如胎心监测、超声检查等，以了解是否需要紧急剖宫产。
接下来要对羊水样本进行细菌培养，以确定有无感染。
此外，还需要考虑胎儿肺成熟度、感染的情况等，来确定是否需要给予激素和抗生素等治疗。
以上就是产科三基培训资料的部分内容介绍，产科三基是产科临床工作中常见的疾病，对于产科医生来说，掌握相关的知识和处理方法非常重要。
希望通过产科三基培训，能够提高产科医生的诊断和治疗水平，为母婴健康保驾护航。
产科三基培训资料（二）在产科三基培训中，还需要了解一些相关的预防和处理措施。
下面将继续为大家介绍妊娠高血压疾病、胎盘早剥和胎膜早破的预防和处理。
胎膜早破诊疗常规
胎膜早破诊疗常规
[诊断]
在临产前胎膜破裂，称为胎膜早破。
（一）孕妇突感有液体白阴道流出，继而少量间断性排出。
腹压增加时羊水即流出。
（二）肛诊时触不到前羊膜囊，将胎先露部上推时见到流液量增多。
（三）阴道液偏碱性，pH值≥7．0。
（四）阴道液干燥片检查可见羊齿状结晶。
（五）羊膜镜检查，可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊。
[治疗]
（一）胎膜早破孕妇住院待产，密切注意胎心音变化。
胎先露部未衔接者应绝对卧床休息，以侧卧为宜，防止脐带脱垂。
如并发脐带脱垂并经回纳未能成功，而胎儿已能成活者可考虑剖宫产。
（二）若未临产，又无感染征象，胎儿已达妊娠足月，可观察12小时。
若产程仍未发动，应给抗生素预防感染；破膜24小时仍未临产，则给予引产。
（三）若胎龄未达37周，无产兆，无感染征象，应保持外阴清洁，争取适当延长孕龄。
应用子宫收缩抑制剂和胎肺成熟药物。
（四）距预产期尚远，应检查胎儿成熟度。
若未成熟且要求保胎者，应安静休息，侧卧，保持外阴清洁，给抗生素和子宫收缩抑制剂，在严密观察下继续妊娠。
孕龄小于30周者，最好经阴道分娩。
（五）若有羊膜炎，应设法及早结束分娩，不考虑胎龄。
妊娠近足月或感染明显，可考虑剖宫产。
（六）新生儿应注意呼吸变化及给子抗生素。
胎膜早破临床实践指南解读
胎膜早破临床实践指南解读胎膜早破（PROM，Premature Rupture of Membranes）是指孕妇在分娩前出现羊水漏出的情况，而胎儿还未到足月。
胎膜早破对母婴健康有一定的风险，因此需要及时采取措施来保护孕妇和胎儿的安全。
为了规范胎膜早破的处理，临床上制定了一系列的实践指南。
下面将对胎膜早破临床实践指南进行解读。
首先，胎膜早破临床实践指南强调了胎膜早破的诊断和评估。
对于怀疑胎膜早破的孕妇，医生应该仔细收集病史，询问羊水漏出的时间、颜色、味道等情况。
同时，还应该进行临床检查，包括检查宫颈状况、胎心监护等。
此外，还强调了尿液科学检查和阴道分泌物检查的重要性，以排除其他疾病的可能性。
其次，胎膜早破临床实践指南对于胎膜早破的处理提出了相应的建议。
对于胎膜早破的孕妇，应该予以严密观察，并在合适的时机进行胎儿成熟度的评估。
同时，应采取措施预防感染的发生，包括规范阴道检查的操作、使用抗生素预防等。
对于早产娩产的风险，医生应该根据孕妇和胎儿的具体情况来决定是否进行促进肺成熟的治疗或者引产。
此外，胎膜早破临床实践指南还对孕妇和胎儿的监测给出了建议。
对于胎膜早破的孕妇，应该密切监测孕妇的体温、心率、血压等生命体征，并定期进行宫颈检查和胎儿监护。
对于早产的风险，应在经过充分的风险评估后，采取合适的监测措施，如无创性胎儿心率监测和宫缩监测等。
最后，胎膜早破临床实践指南还介绍了胎儿和新生儿的管理。
对于远离足月的胎儿，应考虑进行促进肺成熟和抗感染的治疗。
在分娩过程中，应根据孕妇和胎儿的具体情况，选择合适的分娩方式。
对于早产儿的管理，应进行早期评估和积极的支持性治疗。
总的来说，胎膜早破临床实践指南为医生提供了规范的处理胎膜早破的方法和建议，可以帮助医生在临床实践中更好地应对这一情况。
然而，需要指出的是，指南中的建议只是一些建议，医生在处理胎膜早破的时候还应该考虑孕妇和胎儿的具体情况，并与患者进行充分的沟通和共识。
胎膜早破诊疗规范
胎膜早破诊疗规范胎膜于正式临产前破裂称为胎膜早破。
胎膜早破易导致宫内感染，可伴发羊水过少而发生胎儿窘迫，危及胎儿及产妇。
胎膜早破除发生于足月妊娠外，常并发于早产、多胎、羊水过多等产科疾病。
【诊断标准】（一）病史有阴道流液主诉。
孕妇突然感觉阴道有一阵水样液体流出，以后有间断或持续少量的阴道流液。
（二）体征消毒外阴作阴道检查，轻推胎头可见液体流出。
有宫缩时无胎膜鼓起。
（三）辅助检查1.阴道流液测PH升高7.O〜7.5。
阴道PH试纸变蓝。
2.阴道流液找羊齿植物叶状结晶用消毒吸管吸取阴道流液，滴于玻片上，干燥后可见羊齿植物叶状结晶。
3.吸取的阴道液，经用0.5%尼罗蓝（Nileblue）染色，在显微镜下找到香毛、桔黄细胞，证实胎膜已破。
（四）绒毛膜羊膜炎1.胎膜早破后，如患者出现发热、子宫压痛及周围血白细胞计数升高、C反应蛋白异常升高。
2.胎心监护可见基线率偏高、变异差。
3.宫内感染即绒毛膜羊膜炎（Chorioamnionitis）0（五）并发羊水过少胎膜破裂时间较久者，羊水流出较多，可用B超测量羊水指数，是否并发羊水过少；应做胎心监护、NST或CST（宫缩应激试验），观察是否有因脐带受压所致的胎心率改变。
【治疗原则】有胎膜早破者宜住院观察，绝对卧床，避免脐带脱垂。
1.妊娠期小于35孕周者，宜作保守治疗以延长胎龄，促使胎儿肺成熟。
可用地塞米松静注（参见“早产”节），同时予以抗生素如青霉素、头袍菌素预防感染。
若一周后无绒毛膜羊膜炎表现，可停抗生素，但仍需密切观察。
每日监测母亲体温、脉搏、血常规及CRP,注意感染迹象。
若有宫缩，可予硫酸镁及B肾上腺素能受体兴奋剂药物治疗抑制宫缩（详见“早产”节）。
2.妊娠已满35周者，胎位为胎头，可等待其自然临产；胎膜破裂已逾12小时尚未临产者，应用抗生素预防感染。
3.妊娠已满35周而为臀位者，则按臀位原则处理。
4.已出现绒毛膜羊膜炎者除立即给予抗生素外，必须及早终止妊娠，多以剖宫产为宜。
三甲医院《胎膜早破》宣教
三甲医院胎膜早破宣教
在临产前胎膜破裂,称胎膜早破。
一、病因
1．生殖道病原微生物上行性感染。
2．羊膜腔压力升高常见于双胎妊娠及羊水过多。
3．胎先露高浮,头盆不称,胎位异常,胎先露部不能衔接,胎膜受压不均,导致破裂。
4．营养因素。
5．宫颈内口松弛。
二、临床表现
孕妇突然有较多的体液从阴道流出,可混有胎膜及胎粪。
阴道检查时将胎先露部上推,见阴道流液增加；羊膜腔感染时,母儿心率增快,子宫压痛,白细胞计数增高,C反应蛋白阳性。
三、住院健康指导
1．心理指导我们会向您讲解胎膜早破的病因,对母儿的影响及相应预防方法,向您及家属说明足月后胎膜早破的预后是良好的。
只要护理得当,治疗及时,不会对母婴造成影响,您及家属可以消除紧张情绪。
2．饮食指导饮食宜少食多餐,营养丰富易于消化.
3．用药指导破水后一般会给予抗生素治疗,其目的是防止逆行感染,请您配合按时服药。
4．疾病指导
(1)保持会阴清洁，每日进行会阴冲洗，预防感染。
(2)按时计数胎动，监测胎心变化。
(3)禁止下床及抬高臀部可以减少胎膜早破的发展，我们会指导您在床上大小便。
(4)请您配合我们注意观察生命体征（如血压，脉搏，呼吸，体温）的变化。
(5)根据分娩方式同正常分娩或剖宫产术后健康指导。
四、出院健康指导
内容同“正常分娩出院健康指导”。
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胎膜早破
n 定义 (definition) n 原因 (etiology) n 临床表现 (Clinical manifestation) n 诊断 (diagnosis) n 对母儿影响 (effect) n 处理 (management) n 预防 (prevention)
满腹压痛及反跳痛，腹部移动性浊音。
不完全破裂： 1.腹痛较轻；
2.子宫轮廓清楚，下段压痛；
3.胎心多不规则。 胎膜早破医学知识专题讲座
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四、处理原则：
(一)先兆子宫破裂： 1.抑制宫缩：杜冷丁、硫酸镁、乙醚全麻。 2.尽快结束分娩：剖宫产。
(二)子宫破裂： 1.抢救休克；
2.剖腹探查：术式 子宫修补术；
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羊水中有形物(胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脱落上皮)
羊水内大量 促凝血物质
启动凝血系统
进入肺循环
机械阻塞 较小的肺 血管
刺激
肺组织产生、 释放PGF2α、 PGE 2 及5羟色 氨等血管活性 物质
血栓阻塞 肺小血管
反射性兴奋
迷走神经
加重
肺小血管痉挛
肺动脉高压
急性右心衰
羊水内抗原
• 细胞因子
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三、临床表现
n 症状： 突发较多液体自阴道流出，无腹痛，继而少量间断流 出
n 体症： 腹压增加羊水即流出 肛诊： 上推胎儿先露可见液体自阴道流出
n 明显羊膜腔感染： 阴道流出液体有臭味、 T↑ 、 母儿心率↑、子宫有压痛、 WBC ↑ 、 C-反应蛋白 ↑
n 隐秘性羊膜腔感染： 无明显T↑、有母儿 心率↑
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疗法，缺乏特效药物或手术方法。
未来发展趋势预测
精准诊断技术的发展
随着生物标志物、影像学等技术的不断进步，未来有望实现胎膜早破 的精准诊断，提高诊断准确率。
个性化治疗策略的探索
针对不同病因和病情的胎膜早破患者，未来可能发展出个性化的治疗 策略，包括药物治疗、手术治疗等。
预防措施的加强
通过加强孕期保健、提高孕妇健康意识等措施，有望降低胎膜早破的 发生率，保障母婴健康。
终止妊娠时机选择
足月胎膜早破
对于足月孕妇，若胎膜早破超过12小时未临产，可考虑引产或剖宫产终止妊娠。
未足月胎膜早破
根据孕周、母胎情况、新生儿救治水平等因素综合评估，选择合适的终止妊娠时 机。
预防措施与建议
加强孕期保健
定期进行产前检查，及 时发现并处理可能导致 胎膜早破的高危因素。
避免过度劳累
孕妇在孕期应避免过度 劳累和剧烈运动，以降
软产道裂伤
胎膜早破可能增加软产道裂伤的 风险，进而引发产后出血。
感染风险增加
阴道内环境改变
胎膜早破后，阴道内环境发生改变，有利于细菌 生长繁殖，增加感染风险。
羊膜腔感染
胎膜早破后，羊膜腔与外界相通，细菌可经阴道 上行感染羊膜腔，引发羊膜腔感染。
胎儿感染
胎膜早破后，胎儿可能通过吞咽羊水或经脐带血 行感染，导致胎儿感染。
胎儿窘迫及新生儿窒息
脐带受压
胎膜早破后，脐带可能受压或脱垂，导致胎儿窘迫。
羊水减少
胎膜早破后，羊水流出导致羊水减少，可能影响胎儿呼吸和运动， 增加新生儿窒息的风险。
胎儿吸入性肺炎
胎膜早破后，胎儿可能吸入污染的羊水，引发吸入性肺炎。
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胎膜早破相关研究进展
胎膜早破的诊断与处理指南
胎膜早破的诊断与处理指南胎膜早破是指在临产前胎膜发生破裂，是围生期常见的并发症之一。
胎膜早破可引起早产、胎儿窘迫、新生儿感染等不良妊娠结局，给母婴健康带来严重威胁。
因此，及时准确的诊断和恰当的处理至关重要。
一、胎膜早破的诊断（一）临床表现孕妇突然感到阴道有较多液体流出，有时可混有胎脂及胎粪。
当腹压增加如咳嗽、打喷嚏时，阴道流液量增多。
（二）辅助检查1、阴道酸碱度检查正常阴道液 pH 值为 45 55，羊水 pH 值为 70 75。
使用 pH 试纸检测，如果pH ≥ 65，提示胎膜早破的可能性较大。
2、阴道液涂片检查取阴道后穹窿积液置于载玻片上，干燥后在显微镜下观察，若见到羊齿植物叶状结晶，则可确诊胎膜早破。
3、超声检查通过超声检查可了解羊水量的变化情况。
如果羊水量较破膜前明显减少，也有助于诊断胎膜早破。
二、胎膜早破的处理（一）足月胎膜早破1、若无明确剖宫产指征，宜在破膜后 2 12 小时内积极引产。
引产方法可根据宫颈成熟度选择，常用的有缩宫素引产和前列腺素制剂引产。
2、密切观察产妇体温、心率、宫缩、羊水流出量和性状、胎儿胎心等情况。
3、破膜超过 12 小时，应预防性应用抗生素，以减少感染的发生。
（二）未足月胎膜早破1、孕周小于 24 周由于此时胎儿存活能力极低，应建议终止妊娠。
2、孕周在 24 27 ＋6 周应根据孕妇及家属意愿、新生儿救治能力等决定是否期待治疗。
如果选择期待治疗，应向孕妇及家属告知期待治疗过程中可能出现的风险，如绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎死宫内等。
期待治疗期间，应卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛查和阴道检查。
密切监测孕妇体温、心率、宫缩、血常规、C 反应蛋白等，定期复查超声了解羊水量、胎儿生长发育情况等。
同时，给予糖皮质激素促胎肺成熟，预防感染等治疗。
3、孕周在 28 33 ＋6 周如果无继续妊娠禁忌，可期待治疗 48 小时，应用糖皮质激素促胎肺成熟，并预防性应用抗生素。
密切监测孕妇及胎儿情况，适时终止妊娠。
胎膜早破
（三）辅助检查
5. 绒毛膜羊膜炎的诊断： （2）辅助检查： ①羊水涂片革兰染色检查：找到细菌； ②羊水葡萄糖水平测定：低糖(≤14 mg/dL) ； ③羊水白细胞计数：≥30/mm3； ④羊水细菌培养：是诊断绒毛膜羊膜炎的标准，但费时，难以快速诊断； ⑤胎盘、胎膜或脐带组织病理检查。
四、对母儿的影响
（一）症状
1. 典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出，增加腹压时阴道流液量增多。 2. 有时仅感外阴较平时湿润。
（二）查体
1. 孕妇取平卧位，两腿屈膝分开，可见液体自阴道流出。 2. 诊断胎膜早破的直接证据为窥阴器窥开阴道，可见液体自宫颈口内流 出或后穹隆有液池形成，并见到胎脂样物质。
（三）辅助检查
五、治疗
（一）足月胎膜早破
1. 应评估和监测母胎状况。 2. 如无明确剖宫产指征，破膜后2～12小时内引产： ①对宫颈成熟的孕妇，首选缩宫素引产； ②宫颈不成熟且无促宫颈成熟及阴道分娩禁忌症者，可应用前列腺素制 剂促宫颈成熟。 3. 破膜超过12小时应预防性应用抗生素。 4. 有明确剖宫产指征时宜行剖宫产终止妊娠。
胎膜早破
二、病因
多种因素影响的结果： 1. 生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破的主要原因。 2. 羊膜腔压力升高：双胎妊娠、羊水过多等。 3. 胎膜受力不均：胎位异常、头盆不称等。 4. 创伤：羊膜腔穿刺不当、人工剥膜引产、性生活刺激、撞击腹部等。 5. 营养因素：铜、锌及维生素等缺乏。
三、诊断
1. 超声检查：可发现羊水量较破膜前减少。 2. 阴道液pH测定：正常妊娠阴道pH值为 4.5~6.0， 羊水pH值为 7.0~7.5。 3. 阴道液涂片检查：阴道后穹隆积液涂片见到羊 齿植物状结晶。 4. 宫颈阴道液生化检查： ①胰岛素样生长因子结合蛋白-1检测； ②可溶性细胞间黏附分子-1检测； ③胎盘α微球蛋白-1测定。
胎膜早破知识
胎膜早破相关知识1.足月胎膜早破治疗观察12～24小时，80％患者可自然l临产。
临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味，必要时B型超声检查了解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况。
若羊水减少，且CST显示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液；如变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然分娩，否则，行剖宫产术。
若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠。
如检查正常，破膜后l2小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，应引产。
1、一般治疗措施：包括绝对卧床休息，平卧位或侧卧位，抬高床尾，保持外阴清洁，避免阴道检查和肛查等。
2、胎儿监测：定期行胎儿电子监护，必要时行生物物理评分，以判断胎儿宫内情况;定期行B超检查，记录羊水量，胎儿生长发育情况。
2.足月前胎膜早破治疗是胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染成为不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。
目前足月前胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显1临床感染征象，则应立即终止妊娠；对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。
1）应用抗生素：足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。
尤其对羊水细菌培养阳性阳性者，效果最好。
B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素。
如感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用酽内酰胺类抗生素。
可间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。
若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。
2）宫缩抑制剂应用：对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预防早产。
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知识点1：胎膜早破的临床表现
• 典型症状是孕妇突感较多液体自阴道流出， 增加腹压阴道流液增多。 • 足月胎膜早破示阴道检查触不到前羊膜囊， 上推先露时流液量增多，窥器检查可见液 体自宫颈内口流出或后穹窿有液体池形成， 少量间断不能自控的流液需与尿失禁、阴 道炎溢液进行鉴别。
问题2：胎膜早破的鉴别诊断
足月胎膜早破患者终止妊娠的指征 及方式
• 足月胎膜早破并非剖宫产指征。目前为最 大随机研究发现缩宫素催产可缩短潜伏期 （即破膜距分娩的时间间隔），减少绒毛 膜炎，降低产后病率及新生儿抗生素治疗 的风险，而不增加剖宫产率及新生儿感染 几率。因此，对于足月胎膜早破江，如胎 肺成熟，无阴道分娩的禁忌症，2-12小时 内未临产者应积极进行缩宫素催产，以减 少绒毛膜羊膜炎的发生。
思路3
• 李清桃上传的图片(2).jpg
问题3：针对上诉检查结果和目前考虑诊断，该患者下一步的处理措施有 哪些
• 思路：未足月胎膜早破的处理流程可简称 为“CVDD” • 确定诊断；核定孕周；确定胎儿宫内状况； 确定分娩方式。确定孕周大小事决定 PRROM处理方案的第一要素
• 26-31+6周，无期待治疗的禁忌， 尽量期 待到32周以后 • 32-33+6周 ，只要不是早产不可避免，一 般进行期待治疗至34周后 • 34-36+6周属于近足月的PPROM
本例处理方案
• 6给予硫酸镁抑制宫缩，同时保护早产儿的神经系 统，具体方案：首剂25%硫酸镁20ml加入5%葡萄 糖100ml,缓慢静脉注射。然后用25%硫酸镁60ml 加入5%葡萄糖液1000ml中，以每小时1-2g的速 度静脉滴注，使用24-48h。然后改为盐酸利托君 抑制宫缩，具体方法：100mg利托君溶于5%葡萄 糖液500ml中，起始剂量50-100ug/min静脉滴注， 每10分钟可增加剂量50ug/min,最大量不超过 350ug/min,至宫缩停止，宫缩抑制宫缩后至少持 续滴注12小时，再改为口服10mg，4-6次/天。
本例处理方案
卧床休息，抬高臀部 严密监测宫缩、体温、子宫压痛、脉搏、心 率、尿量 每1-3天监测血常规 促进胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射，每 12h一次，共4次 抗感染治疗
本例处理方案
• 1卧床休息，抬高臀部 • 2.严密监测宫缩、体温、子宫压痛、脉搏、 心率、尿量 • 3.每1-3监测血常规 • 4.促进胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射， 每12小时1次，宫4次 • 5抗感染治疗：氨苄西林2g联合阿奇霉素 250mg静滴，每12h一次，使用48h，然后 口服阿奇霉素0.5g,每12小时1次，用5天。
• 绒毛膜羊膜炎：是胎膜早破的常见并发症， 其诊断标准见图2-9，出现上诉任一项表现， 应考虑临床绒毛膜羊膜炎。但是多少绒毛 膜羊膜炎呈亚临床表现，症状不典型，给 早期诊断带来困难。（白细胞计数在没有 相关临床症状时缺乏特异性，尤其是在用 糖皮质激素后）。 • 产后胎膜及胎盘病理学检查是诊断绒毛膜 羊膜炎的金标准。
本例处理方案
• 目前孕32周，尚无期待治疗的绝对禁忌症。 • 1.卧床休息、尽量避免不必要的阴道指检，超声动态监测 羊水量和胎儿状况，警惕有无胎盘早剥及羊膜腔感染征象。 • 2 促胎肺成熟：地塞米松6mg肌注，q12h,共4次。 • 3.预防感染：氨苄西林联合阿奇霉素静脉滴注48h后，改 为口服阿莫西林联合阿奇霉素5天 • 4.硫酸镁静滴：不仅可抑制宫缩，也有预防新生儿脑瘫的 作用。首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖 20ml，缓慢静推，继以25%硫酸镁40ml加入5%葡萄糖 500ml静脉滴注。每日总量不超过30g，完成上诉治疗后， 适时终止妊娠。
问题5：该患者终止妊娠的指征及方式
• 阴道分娩时应常规作会阴切开，以缩短第 二产程和胎头受压时间，减少颅内出血的 发生，但不主张预防性产钳助产。 • 有剖宫产指征或母胎感染征象时，应选择 剖宫产为宜，破膜时间长、疑有羊膜腔感 染的患者，最好行腹膜外剖宫产，以减少 感染的机会。 • 臀位分娩时，应首选剖宫产。
体格检查
• 体格检查：T：36.8℃，R:20次/分，P：87 次/分，BP：115/76mmHg，身高：161cm, 体重：65kg。神志清楚，呼吸平稳，自动 体位。心、肺查体未见明显异常。四肢、 神经等系统检查未见异常。专科检查：腹 部膨隆，经腹壁未扪及宫缩。宫高28cm， 腹围：86mm，胎方位LOA，未入盆，，胎 心率138次/分，律齐。估计胎儿体重2200g， 阴道窥器下见：宫颈管未容受；见清亮液 体自宫颈口流出，无异味。
• 期待治疗期间，严密监测有无绒毛羊膜羊 膜炎，无胎儿窘迫。该孕妇期待到妊娠 33+4周，因监测血常规结果：血白细胞总 数为18.5*109/L，超声检查提示羊水已经持 续3天，征求孕妇及家属意见，决定行剖宫 产终止妊娠。新生儿体重2260g，1分钟 Apgar评分7分，5分钟Apgar9分，因早产 转新生儿治疗。
抗生素的使用
• 价值肯定，可有效延长PROM的潜伏期减少绒毛膜羊膜炎 的发生率,降低破膜后48h内和7天分娩率，降低新生儿感 染率以及新生儿头颅超声异常率。 • 具体使用方法：氨苄西林联合红霉素或阿奇霉素静脉静滴 48h后，改为口服阿莫西林联合肠溶红霉素或阿奇霉素5天， 青霉素过敏的孕妇，可单独口服红霉素或阿奇霉素10g， 应避免使用氨苄西林+克拉维酸钾类抗生素，因其有增加 新生儿发生坏死性小肠结肠炎的风险。 • PPROM孕妇，建议行会阴或肛门GBS培养。GBS培养阳 性，即使之前使用了广谱抗生素，一旦临产，应给予抗生 素重新治疗，预防GBS垂直传播。青霉素为首选药物，如 果青霉素过敏则用红霉素或头孢类抗生素。
• 思路1：诊断本例未足月胎膜早破，在对患者进行系统、 全面地检查同时，应重点注意腹部检查（主要为四步触诊） 及阴道检查。 • 为除外羊膜腔感染及胎儿窘迫，对阴道流出液的颜色、气 味等性状应予仔细辨别。 • 进行产前检查时，尤其在未足月胎膜早破时，应尽量减少 外源性感染发生的可能。由于双合诊检查可以增加感染的 风险，而且与窥具检查相比并不能提供更多的信息，因此 除非患者已经临产或马上临产，尽量不行双合诊检查。消 毒后进行阴道窥器检查可以更好的观察患者有无宫颈炎， 脐带脱垂，评价宫口开大情况，还可留取宫颈分泌物送检。 此外，因胎儿尚未足月，胎儿宫内情况亦应格外注意。
宫缩抑制剂的使用
• 使用宫缩抑制剂的目的延长孕周，前提条件：1对药物无 禁忌；2无延长妊娠的禁忌3胎儿健康并可继续妊娠 4.孕周 24-34周 • 由于PPROM发生后早产常不可避免，应立即使用宫缩抑 制剂，而不应等出现等出现宫缩后才用。 • 目前通常把宫缩抑制剂分为6大类：1）受体兴奋剂，代表 药物为羟苄羟麻黄碱（盐酸利托君）和沙丁胺醇 2）硫酸 镁3）前列腺素合成酶抑制剂，代表药物为吲哚美辛（消 炎痛）4）钙离子通道阻滞剂，代表药物为硝苯地平（心 痛定）5催产素受体拮抗剂：代表药物为阿托西班6）一氧 化氮共体，如硝酸甘油。
促胎肺成熟治疗方案
• ＜32周 常规应有糖皮质激素促胎肺成熟 • 32-33+6周如有条件可检测胎肺成熟度，不成熟使用，成 熟等不用。国内绝大多数产科专家建议使用 • 孕周超过34周的极少发生NRDS，因而不宜常规使用，除 非有胎肺不成熟的证据。 • 妊娠26-32周前使用了单疗程糖皮质激素治疗，产妇有没 有分娩，满32周后可再次使用一个疗程，但总疗程超过2 次。 • 具体用法：地塞米松6mg 机内注射，每12小时1次，共4 次（2天）。若为双胎妊娠，则使用6次（3天）
病例摘要
• 患者，女性，28岁，孕2产0.因“妊娠31+4 周，阴道流液4小时”入院。患者既往月经 规则，经期5-6天，周期30天，LMP： 2013.04.30.本次发病前无明显诱因，起病 较急，阴道流液量估计约80ml,色清亮，无 异味；不伴腹痛及阴道流血；自觉胎动无 异常。入院前1周行胎儿B超提示停经时间 与胎儿孕周相符。孕早期有外阴瘙痒史， 行白带常规检查提示细菌性阴道病，未治 疗。
辅助检查
• IGFBR-1试纸检查结果：胎儿B超结果：宫 内单活胎（31+4周）胎方位：LOP，双顶 径：8.2cm，头围：32.0cm，腹围： 27.8cm，股骨长：6.4cm，胎盘：后壁， 成熟度1-2级，羊水指数：13.7cm,胎心： 148次/分，脐血流S/D值：2.12.
思路3：胎膜早破合并绒毛膜羊膜炎如何诊断。
• 对于胎膜早破宫颈成熟着缩宫素静滴是首选方法。 • 对于宫颈条件不成熟者可予米索前列醇或PGE2，制剂促 宫颈成熟，之后如有必要则再使用缩宫素点滴 • PROM的孕妇宫颈不成熟，使用小剂量的米索前列醇25ug 是安全有效的 • PGE2阴道栓剂软化宫颈促宫颈成熟，已经被广泛地应用 于宫颈条件不成熟的有引产指征的足月孕妇，可以提高 24h内阴道分娩率，降低缩宫素使用及羊水粪染的发生率， 对新生儿的结局没有影响。 • 使用前列腺素药物引产时应注意监测宫缩情况，防止宫缩 过频。
该患者目前诊断
• 1未足月胎膜早破 • 孕2产0，31+4周孕先兆早产。 • 下一步处理方案：暂无期待治疗的禁忌症， 可给予短期期待治疗后，再考虑终止妊娠， 目标孕周为≥34孕周。
问题4：该患者若进行期待治疗，主要的措施是哪些？
• 该患者31+4周，依据上诉处理原则，应尽量采取期待治疗，再适时终 止妊娠。 • 治疗措施：1.密切的母儿监测：卧床休息以增加羊水量，定期评估患 者有无感染、胎盘早剥、脐带脱垂的征象，评估胎儿状况以及有无临 产的征象。目前对于评估的频度并达成共识，但评估项目应包括B超 监测羊水量。脐血流和电子胎儿监护。2破膜时间超过12h预防应用抗 生素，以减低感染的风险。 • 3.抑制宫缩，适当延长孕周，未促胎肺成熟治疗及预防感染争取时间 • 4.34周前推荐使用糖皮质激素促胎肺成熟，妊娠26-32周前使用了单 疗程糖皮质激素治疗，产妇没有分娩，≥32周后可再予一个疗程，但 总疗程不能超过2次， • 产前使用硫酸镁对减低早产儿脑瘫的发生风险有益，其机制可能与硫 酸镁降低血管不稳定性和防止低氧损伤等有关，因此，＜32周的未足 月胎膜早破，应给予硫酸镁治疗，一方面抑制子宫收缩，同时起到预 防脑瘫的作用。