筋膜间隔区综合征的处理

筋膜间隔区综合征的处理

骨筋膜室是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜所构成。骨筋膜间隔区综合征又称急性筋膜间室综合征、骨筋膜室综合征，是指由各种损伤因素造成骨筋膜室区内组织压力升高，导致血管受压，血循环障碍，肌肉、神经因急性缺血、缺氧，甚至坏死而产生的一系列症状和体征，统称为筋膜间区综合征。

一、病因病机

（一）病因

1．骨筋膜室容积骤减

（1）外伤或手术后敷料包扎过紧。

（2）严重的局部压迫：肢体受外来重物或身体自重长时间的压迫。

2．骨筋膜室内容物体积迅速增大

（1）缺血后组织肿胀：组织缺血毛细血管的通透性增强，液体渗出、组织水肿、体积增大。

（2）损伤、挫伤、挤压伤、Ⅱ～Ⅲ度烧伤等损伤引起毛细血管通透性增强、渗出增加、组织水肿、容积增加。

（3）小腿剧烈运动，如长跑、行军。

（4）骨筋膜室内出血，血肿挤压其他组织。

（二）中医病因病机

《诸病源候论·金疮伤筋断骨候》记载：“夫金疮始伤之时，半

伤其筋，荣卫不通，其疮虽愈合后，仍令痹不仁也。”提出了“荣卫不通”的病机和“痹而不仁”的症候。

二、临床表现

1．病史有挤压伤、火器伤、止血带时间过长、严重四肢骨折、断肢再植后、石膏外固定、不适当的小夹板固定等病史。

2．症状与体征

（1）局部：①肿胀疼痛，早期以肢体局部症状为主，以肢体张力性肿胀、疼痛难忍，肌腹压痛和手或足趾活动的牵拉性疼痛；②感觉异常为肢体远端感觉明显减退，麻木，严重者感觉消失，其中两点分辨觉部消失和轻触觉异常较早出现，有诊断意义；③肢体远端脉搏及毛细血管充盈时间异常：其表现为皮肤紫绀及苍白，脉搏减弱或消失；④肌力变化：早期肌力减弱进而功能逐渐消失，被动屈伸患肢可引起肌肉剧痛。

骨筋膜室综合征可概括为“5P征”，即由疼痛转为无痛（painless）；苍白（Pallor）或紫绀、大理石花纹等；感觉异常（Paresthesia）；无脉（Pulseless）；肌肉瘫痪（Paralysis）。

（2）全身：出现发热、口渴、躁动甚至休克等。

3．辅助检查

（1）正常的前臂筋膜间隔区压力为2 kPa，小腿为2．0 kPa，如果压力达到4 kPa就可诊断，必须紧急切开深筋膜充分减压。

（2）B超检查：可以了解患肢血液循环是否受阻，供参考。

（3）实验室检查：主要表现为白细胞总数升高，即中性粒细胞

加快，并发挤压综合征时可出现肌红蛋白尿、高血钾、酸中毒、氮质血症等。

4．中医辨证分型

（1）瘀滞经络：患肢肿胀灼痛，屈伸无力，皮肤麻木，舌质紫暗，脉涩。

（2）肝肾亏虚：筋肉拘挛萎缩，关节僵硬，舌质淡，脉沉细。

三、治疗

筋膜间隔区综合征的治疗原则是早期诊断，彻底减压，减少伤残，全身治疗。

1．手术治疗一旦确诊，应立即进行切开减压。切开位置：通常沿肢体纵轴方向切开，深部筋膜切口应超过皮肤切口。

切开后的处理及注意事项：①尽量彻底清除坏死组织，暂不缝合切口；②切口可加压包扎；③创面用凡士林纱布或用盐酸纱布覆盖；

④预防破伤风与气性坏疽；⑤严密观察伤肢远端血运；⑥伤口分泌物多时，可将分泌物行细菌培养和药敏试验，以便选择有效的抗生素。

2．对症治疗给予抗感染、改善微循环、抗休克、预防肾功能不全等药物对症支持治疗。

3．中药治疗按照中医辨证分型：①瘀滞经络：治宜活血化瘀，疏经通络。方用圣愈汤加减，手足麻木者去白芍，加赤芍、三七、橘络、木通；肿胀明显者加紫荆皮、泽兰；刺痛者加乳香、没药。②肝肾亏虚：治宜补肝益肾，滋阴清热。方用虎潜丸加减，阴虚去干姜，加女贞子、菟丝子、鳖甲；阳虚者去知母、黄柏，酌加鹿角片、补骨

脂、仙灵脾、巴戟天、附子、肉桂等。

损伤后期，瘀阻经络，肢体麻木，筋肉拘挛萎缩，关节僵硬，应祛风除痹，舒经活络，方用大活络丹、小活络丹等。若风寒乘虚入络，关节僵硬痹痛者，宜除风散寒，通利关节，方用蠲痹汤、宽筋散或独活寄生汤等。

4．理筋手法对恢复期的筋膜间隔区综合征用理筋手法治疗效果较好。

5．练功疗法上肢用健肢协助患肢作屈伸腕指关节、握拳与前臂旋转动作，下肢练习屈伸踝趾关节与站立行走。

第五节挤压综合征

挤压综合征是指肌肉丰满的肢体被压1 h以上（或者长时间固定肢体被固定部位的自压），而后引起身体一系列的病理改变，临床上主要表现为肢体肿胀及红蛋白尿、高血钾、肾功能衰竭为特点，如处理不及时其后果严重。此为广泛性软组织挫伤的伤者晚发性死亡的常见原因。外伤后，血液和组织蛋白破坏分解后的有毒中间代谢产物被吸收入血引起的外伤后急性肾小管坏死和由其引起的急性肾功能能衰竭。

一、病因病机

（一）病因

挤压综合征常发生在重大自然或人为灾害中，如地震、塌方、车祸、房屋倒塌、交通事故等意外伤害中，偶见于昏迷与手术的患者，肢体长时间被固定体位的自压而致。躯干或肢体严重受压，筋膜间隔

区内压力不断上升，致肌肉缺血性坏死；肌红蛋白、钾离子、酸性代谢产物等大量进入血流，出现肾功能障碍。

1．肌肉缺血坏死患部组织受到较长时间的压迫并解除外界压力后，局部可恢复血液循环。但由于肌肉因缺血而产生类组织胺物质，使毛细血管床扩大，通透性增加，肌肉发生缺血性水肿，体积增大，必然造成肌内压上升，肌肉组织的局部循环发生障碍，形成缺血——水肿恶性循环。处在这样一个压力不断升高的骨筋膜间隔封闭区域内的肌肉与神经，发生缺血性坏死。

2．肾功能障碍由于肌肉的坏死，肌红蛋白、钾、磷、镁离子及酸性产物等有害物质大量释放，在伤肢解除外部压力后，通过已恢复的血液循环进入体内，加重了创伤后机体的全身反应，造成肾脏损害。肾缺血和组织破坏所产生的对肾脏有害的物质，是导致肾功能障碍的两大原因，其中肾缺血是主要原因，肾缺血可能由于血容量减少，但主要因素是创伤后全身应激状态下的反射性血管痉挛，肾小球过滤率下降，肾间质发生水肿，肾小管功能也因之恶化。由于体液与尿液酸度增加，肌红蛋白更易在肾小管内沉积，造成阻塞和毒性作用，形成尿少甚至尿闭，促使急性肾功能衰竭的发生。

所以本症的发生主要是通过创伤后肌肉缺血性坏死和肾缺血两个环节，只要伤势足以使这两个病理过程继续发展，最终将导致以肌红蛋白尿为特征的急性肾功能衰竭。

（二）中医病因病机

中医学认为，挤压伤可引起人体内部气血、经络、脏腑功能紊乱。