消化道瘘的诊治进展

三、按形态： 3.1管状瘘： 肠壁瘘口与腹壁破口之间有一段距离或已有周 围组织包裹形成管状，肠液先流至腹腔而后溢出 腹壁外，易有腹腔内感染，有自愈的可能。 3.2唇状瘘 肠管紧贴腹壁，肠粘膜与腹壁组织愈着形成唇 状，肠液直接流至腹腔外，腹腔内感染较轻，但 肠液流出量大，无自愈的可能。
消化道瘘病理生理
肠外瘘的危害主要是因肠液溢出肠腔引起的一系列病理 生理改变。 1.内稳态紊乱和循环血量减少：（重要死因）
消化道瘘
大量消化液丢失+进食受限
循环血量减少
内环境紊乱
2.营养不良：（重要死因）
营养不良
进食受限
富含蛋白质 消化道丢失
机体高分 解状态
微量元素 维生素缺乏
3.感染：（主要死亡原因） 消化液积聚 腹膜炎 腹腔感染 消化道瘘 组织器官腐蚀
一、胃恶性肿瘤术后
一项Meta分析包含9项研究，共2495例患者，结果显示：机器人vs腹腔镜手术 吻合口瘘对比无差异 (2.53% vs 2.28%). Comparison of Short-Term Clinical Outcomes Between Robotic and Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer: A Meta-analysis of 2495 Patients. J Lap & Adv Tech, 2013.
不清,胆总管易位,手术操作困难,极易损伤。
⑤ 技术因素：盲目电凝止血, 放置钛夹位置不妥,处理胆囊管时过度牵拉胆 囊致使三管关系发生变化误扎、误伤胆管。
胰腺术后胰瘘发生的高危因素： ① 饮酒史。 ② 合并十二指肠病变和未保留幽门。
③ 手术时间长、术中出血量大。
④ BMI> 25 Kg/m2。
⑤ 软胰及胰肠吻合方式。
不同人群的持续炎症和免疫调节 应该针对一般人群、老年人和合并慢性疾病人群的特点 在不同时期行感染源损伤控制。
加强瘘口处理： 充分引流 水压、管堵、粘合胶堵 硅胶片内堵
生物补片 （肠外肠 内观）
纤维蛋白胶 （大体及显微观） 自体富血小板血浆
加强营养支持（肠内+肠外）： TPN：①供给全部营养，②减少胃肠道分泌液量的50%70% ，利于肠瘘的自行愈合。 生长抑素：可明显地减少胃肠液的分泌。联合TPN 可使胃 肠液的分泌锐减，肠外瘘的漏出量可减少约70%，有利于 肠瘘自行愈合。 生长激素：增加蛋白质合成，可促进瘘管的愈合。
四、胰十二指肠切除术后
一项Meta分析包含27项研究，共6909例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹手术 胰瘘对比无差异(19.27% vs 18.71%). Minimally invasive surgical approach versus open procedure for pancreaticoduodenectomy. Medicine 2017.
腹腔脓肿
肠道细菌移位 全身感染
MODF MODS
危重病人的死亡三联
凝血功能障碍
死亡 三联
低体温 严重代酸
腹腔镜和开放手术瘘发生率比较
上消化道瘘（以胃手术为例） 下消化道瘘 （以结直肠手术为例） 胆瘘 （以胆道手术为例） 胰瘘（以胰腺手术为例）
一、胃恶性肿瘤术后
一项Meta分析包含16项研究，共2484例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹术后吻合口瘘对 比无差异(3.05% vs 2.06%)。Systematic review of anastomotic complications of esophagojejunostomy after laparoscopic total gastrectomy, WJG, 2015.其他研究结果与此相似 。
术后消化道瘘诊断
高危因素分析 消化道瘘的诊断 其他应明确的问题
高危因素分析
胃切除术后吻合口瘘发生的高危因素： ① 高龄，> 65岁。 ② 术中出血量大、手术时间长。 ③ 联合其他脏器切除：如胰腺及脾脏。 ④ TNM分期> III，肿瘤位于近端胃。 ⑤ 合并糖尿病（糖化血红蛋白 >7%）、低蛋白血症
目的为了严格控制炎症！！ （早期引流+早期抗生素+早期损伤控制+早期复苏）
炎症的原因：缺血再灌注、创伤、感染 。
严重感染导致全身 脓毒血症和炎症反 应综合症SIRS
炎症破坏血管内皮 细胞的完整性，导 致微循环渗漏
持续炎症-免疫抑制-分解代谢综合征（PICS）
机体促炎反应对抗炎反应的优势逐步逆转，最终形成持续低水平炎 症和严重免疫抑制。其中SIRS诱发CARS，最终产生MARS，急性期出现 MODF和死亡，慢性期出现PICS。
PICS表现： 反复感染、贫血、营养 不良、伤口愈合困难和 呼吸机依赖。 诊断标准： ① 住院时间>14 d ② 炎症反应：C-反应蛋 白>150 mg/L ③ 免疫抑制：淋巴细胞 总数< 0.80 × 109 /L ④ 分解代谢：血清白蛋 白<30 g/L，前白蛋白 <0.1 g/L，肌酐身高指数 <80%，住院期间体重下 降>10%或体重指数<18 kg/m2
怀疑瘘时进一步行辅助检查包括： 1. 口服、胃管注入或灌肠染料、炭末、牛奶等。 2. 消化道造影
见到造影剂溢出肠道即可诊断，同时还可以判断瘘的位置、瘘是否 与腹腔的脓腔相通，瘘口数量（单发 or 多发），瘘管走行方向，瘘上 下端肠管通畅情况、有无胃肠道原发疾病。
1. 瘘管造影
经瘘口注入造影剂，可以显示瘘管部位、走行方向、是否完整、肠 壁瘘口和腹壁瘘口间有无脓腔，同时还可了解肠瘘及其肠袢的情况。 但在瘘管较细时，效果欠佳。
二、结直肠恶性肿瘤术后
一项Meta分析包含15项RCT，共1962例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹手术 吻合口瘘对比无差异(3.75% vs 5.85%). Hand-assisted laparoscopic surgery versus conventional open surgery in intraoperative and postoperative outcomes for colorectal cancer, Medicine, 2017.其他2项国内研究也报道了相同的结果。
6.内镜或腹腔镜乃至开腹手术探查
胆肠术后 腹腔脓肿 形成
其他需要明确的问题
肠瘘的位置及瘘管走行情况？ 是否为多发瘘？ 是否存在并发症？ 是否存在并存疾病？ 明确以上问题对于治疗有重要意义。
消化道瘘的治疗
经典治疗方案 治疗原则和难题 治疗阶段 三种治疗理念相互独立又互相联系
⑥ 术者经验及吻合技术。
结直肠术后瘘发生的高危因素： ① 高龄男性 ② 合并糖尿病、低蛋白血症（< 35g/L）
③ BMI≥25 Kg/m2
④ 术前行新辅助放化疗
⑤ 肿瘤距离肛缘≤7cm和≥5cm
⑥ 术前肠梗阻
胆囊/胆管术后胆瘘发生的高危因素：
① 人为因素：重视不够，盲目自信，手术指征和时机不当，不能适时中转
生率约为1%，国外单中心研究文献报道约为1.7%。主要
的原因为胆管损伤和胆囊管残端夹闭不全，胆瘘占LC术 后总并发症的21%到47%左右。
其中迟发性胆瘘在近年来关注较多，又称之为继发 性胆瘘，常发生于术后1周左右，主要与胆囊管残端结扎
不牢靠、迷走胆管焦痂脱落和胆管电凝轻中度灼伤有关
，其发生率约为0.3%。 腹腔镜下胆总管探查术后胆瘘的发生率约为1.3~8.3% ，与胆道解剖和术者技术密切相关。
诊断
大部分肠外瘘的病人，诊断并不困难，如：腹腔 引流管或感染的切口有消化液（胃肠液、胆汁、胰液
）、粪便、气体溢出，有的还可看到肠管或肠粘膜。
但有时，瘘孔小、位置深在、瘘管迂曲，肠液或
气体不易排出，临床难以诊断，需要通过临床表现和
辅助Hale Waihona Puke Baidu查来进一步明确。
应警惕消化道瘘的临床表现包括： 1. 难以解释的高热与白细胞升高。 2. 腹胀，不排气，腹部压痛、肌紧张，甚至腹腔积液。 3. 进行性加重的腹腔感染和脓毒症。 4. 突发休克。 5. ARDS 6. 脏器功能障碍进行性加重 7. 创口经久不愈，或愈后又破溃
纠正内稳态失衡（复苏）： 1. 根据肠液的流失量及时从静脉补给适量的液体与电解质。 2. 防止复苏过程中加重机体损害,特别是凝血机制损害。 3. 防止过分重视液体复苏：
晶体液、胶体液 白蛋白、代血浆、凝血制品
4. 重视血管活性药物的使用：
去甲肾上腺素 特立加压素
早期充分引流： 1. 引流部位：在腹腔固有的潜在间隙及感染源处放置引流。 2. 引流方式：被动引流 主动引流（冲洗）。 3. 引流管的选择：滴水双腔负压吸收管 —（黎氏）双套管。 4. 放置方式：经戳卡孔、引流孔或二次手术。
术后早期肠外营养or早期肠内营养？肠瘘时两者的桥接何时 开始？ （争论！）
对于消化道术后全身状况差，术中吻合不满意，具有吻 合口漏的高危因素者，早期EN可能是“压倒骆驼的最 后一根稻草”。EN增加吻合口附近的压力，建议延长 TPN时间。 对于已经发生消化道瘘者，尽可能延长TPN时间，因为 EN增加瘘口肠液量，导致感染加重、出血频繁、水电 质紊乱。 通常是早期应用TPN，待瘘被控制以后改用PN+EN， 在促进瘘自愈时或施行确定性手术前后再给予PN。注 意EN的时机，或是PN-EN的桥接时机！
黎氏双套管
渗透孔（4列8 排，可调整）
导管 （各种 型号） 滴水管 （可固定 可活动） 负压吸引管 （可活动）
可在B超、CT的辅助下调整位置，进一步改善引流。
1.适用： 单发脓肿，甚至是多发脓肿 高危人群 剖腹术后两周至三月 2.限制：
腹膜后脓肿，引流不完全，导致残余脓肿。需要筛选出耐 药菌株，加用合理抗菌药物。
一项Meta分析包含23项研究，共3106例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹手术 吻合口瘘对比无差异(7.03% vs 7.60%). 傅 卫 等, 中国微创外科杂志，2013.
三、胆囊/胆管术后 胆瘘是胆囊切除术、胆管探查术、胰十二指肠手术后 常见的并发症。 据文献报道，国内大样本研究胆囊切除术后胆瘘的发
消化道瘘的分类
一、按部位：（以距Treitz韧带远侧100cm为界） 1.1 高位瘘： （流量大） 胃瘘 十二指肠瘘 高位小肠瘘 胰瘘、胆瘘 低位小肠瘘 结肠瘘 直肠瘘
1.2 低位瘘： （流量小）
二、按瘘的数量或涉及器官： 2.1 多发瘘：（肠道多个部位的瘘） 高位瘘伴低位瘘 小肠瘘伴结肠瘘
2.2 复合瘘：（涉及两个器官以上的瘘） 胆瘘与小肠瘘 胰瘘与十二指肠瘘

肠瘘经典治疗：阶段性治疗
肠瘘 引流 腹腔感染
处理各种并发症 发展成可控制瘘
营养支持等待 腹腔粘连松解
3月后 快速自愈
康复
确定性手术
肠瘘的治疗原则
1. 纠正内稳态失衡 2. 早期充分引流，严格控制炎症 3. 加强瘘口处理
4. 加强营养支持
5. 维护重要器官功能 6. 恰当的选择决定性手术的时机关闭瘘口
二、直肠恶性肿瘤术后（随机对照试验）
一项Meta分析包含6项RCT，共967例患者，结果显示：腹腔镜vs开腹手术吻 合口瘘对比无差异(2.95% vs 4.26%). 腹腔镜与开腹全直肠系膜切除术后吻合 口漏发生率的 meta分析.中国微创外科杂志, 2013.
二、直肠恶性肿瘤术后（非随机对照试验）
开腹。学习曲线：积累超过50例,连续施行3例以上LC之后易发生。 ② 解剖变异与炎症：胆囊管过短或缺如者,特别在病变情况下,胆囊颈与胆总
管粘连,胆囊管汇合异常时易误伤胆管, 以及炎症重或既往手术黏连重。
③ 手术器械产生的热电效应 ④ 胆囊颈结石嵌顿与萎缩性胆囊炎: 此时Calot三角水肿粘连,正常三管关系
消化道瘘的诊治进展
消化道瘘概述 腹腔镜和开放手术瘘发生率比较
术后消化道瘘诊断 消化道瘘的治疗策略
消化道瘘概述
消化道瘘定义 消化道瘘分类 消化道瘘的病理生理变化
消化道瘘定义
消化道瘘是指消化道之间、消化道与其他脏器间 或者消化道与腹腔、腹壁外有不正常通道。前者为内 瘘，后者为外瘘。 消化道外瘘是腹部外科的一种严重的并发症。发 生于手术后者约占80%。 消化道外瘘发生后，它的症状与对全身的影响随 肠瘘口的位置、大小、原有疾病而异，轻者仅有少量 消化液流出，重者可引起一系列的全身性病理生理改 变。
常见各类型消化 道瘘及吻合口狭 窄造影
依次为胃瘘、十二指 肠瘘、结肠瘘、小肠 瘘、胆瘘和胃-空肠 吻合口狭窄
4. B超
必要时行B超引导下腹腔穿刺，穿出消化液即可诊断，同时可引流积 液。易于在床旁实施，检查结果受个人因素影响很大。
5. CT
重视CT的作用，可以明确发现肠袢间的脓肿、深部脓肿、 腹膜后 脓肿、蜂窝织炎。不受腹腔积气肠管的影响，最大程度消除主观因素 影响。