习惯性髌骨脱位的手术治疗

习惯性髌骨脱位的手术治疗

作者：路闯袁宏伟陈向荣代振动

【关键词】挛缩

习惯性髌骨脱位尚无有效的治疗方法，病程越长，引起的损害就越严重，本文结合相关文献对习惯性髌骨脱位的手术治疗综述如下。

Arnbjornsson等〔1〕对29例双侧复发性髌骨脱位选择手术与非手术两种治疗进行比较，随访结果表明手术组近期效果明显优于非手术组，但远期效果差别不大。Nikku等〔2〕对125例大宗病例进行随访期2 a的效果分析，结论是髌骨脱位或半脱位的再发率手术组并非低于非手术治疗组。Maehppa等〔3〕对75例手术病人进行6~24 a 远期随访观察，累积复发脱位率达到50％，其中一半以上(22／37)是2 a以后发生。Harilainen等〔4〕文献报道的复发率是：术后1 a 2％，65 a增加至17％，认为术后远期脱位率明显上升。

自1888年Roux首次使用髌韧带移位螺丝钉固定术以来，目前已有100余种手术方法治疗髌骨脱位。但是尚没有哪种术式能得到骨科医生的广泛认同。当前开展的手术主要分为3类：（1）通过筋膜、肌腱和肌肉组织的转移作用调整髌骨近侧力线手术，包括股内侧肌止点移位术、缝匠肌移位术、伸膝装置延长术；（2）肌腱成形和髌腱止点重建调整髌骨与股骨远端力线的静力稳定手术，包括半腱肌移位术、RouxGoldthwait手术、髌韧带止点移位术(Hauser法)；（3）上述远近端力线调整和肌腱成形的组合手术。近端重排手术效果最佳，髌股角的改善、复发率、关节疼痛、肿胀、髌骨关节弹响等优于远端重排手

术，与远近端联合手术效果相近〔5~6〕。

由于对手术治疗方法效果评价不一，在术式的选择方面还存在不同认识。目前临床上经常应用的术式可分为两大类：软组织手术和骨性手术。

1 膝关节外侧筋膜支持带松解术

松解外侧挛缩的结构，包括髌骨外侧支持带以及股外侧肌下端附着点，挛缩严重者应将关节滑膜层一并切开〔7〕。单纯外侧松解术，对维系髌骨稳定性满意率在30％~100％之间〔8~10〕。该术式随时间的延长，疗效逐渐降低，而且不适用于伸肌发育不良者〔5〕。

2 内侧关节囊紧缩术

将内侧关节囊充分切开，向下至髌韧带，上至股内侧肌止点与股中间肌交界处，将切开的关节囊及支持带两边紧缩缝合。

3 Campbell术

膝内侧切取一条约10 cm×15 cm的关节囊组织条，远端切断并翻上且卷成筋膜束筒状，然后将游离端从股四头肌腱的通道自内向外拉出并由肌腱前方折返到内侧缝合于内收肌止点处。适用于年龄小、脱位轻、骨发育异常较轻、Q角无明显增大的病人。但由于复发率高，很少单独使用。国内学者更倾向于用切除的内侧关节囊修补外侧关节囊缺损〔7,11〕。

近来膝关节镜在髌骨损伤方面得到越来越多的应用。使用关节镜做内侧副韧带修补和外侧副韧带松解，对关节内的软骨骨折块的复位和摘除治疗已有大量报道〔12〕。吴海山报道，对于髌骨脱位、半

脱位优良率仅40％，且无论Q角或X线片测量值均无明显改善〔13〕。Danday DJ则认为关节镜下内侧紧缩、外侧松解关节囊，与开放手术等效，关节镜下同时可以彻底检查关节面和关节内的结构，若无广泛韧带松弛和膝关节发育异常者，关节镜下外侧松解、内侧紧缩关节囊为首选〔14〕。

4 股内侧肌止点髌前移位术

顺股四头肌纤维方向分离内侧肌，游离后将股内侧肌腹拉向髌前盖于髌骨上方与骨膜缝合，远端缝合于髌骨外下缘。夏亚一〔15〕应用该术式治疗12例(16膝)，平均随访13 a，优良率875％。如果术前股内侧肌已经明显萎缩，移位后容易发生再脱位〔16〕。

5 缝匠肌移位术

游离缝匠肌下1／3段，止点不切断移至髌前固定增进一个动力性髌韧带和增加股内侧肌力量，加强髌骨向内的可变拉应力，使Q 角变小，恢复髌骨稳定〔17〕。

6 GaleazziBaker术

将半腱肌在止点处切断，将其肌腱向下、向外上方斜行通过髌骨隧道，拉紧后反折缝合，既有静力性限制髌骨外移，还有肌肉收缩动力性拉髌骨向内的作用，特别适用于骨骺未闭的年轻病人〔11〕。徐莘香用改良GaleazziBaker术治疗复发性髌骨脱位，将半腱肌腱距止点12~15 cm处切断，近端穿过髌骨横行隧道，固定于股内收肌结节隧道，膝外翻大于15°者同时行髁上截骨术，治疗11例病人，平均随访5 a 2个月，优良率100％〔17〕。安福用改良GaleazziBaker术

治疗复发性髌骨脱位18例病人，平均随访3 a，优良率8334％〔19〕。Gomes JL在GaleazziBaker半腱肌移位术的基础上，用聚酯纤维带穿过髌骨中线骨性通道，固定在内侧髁，对30例病人随访39个月，优良率833％。该方法具有创伤小、恢复快的优点〔20〕。

7 RouxGoldthwait术

将髌韧带纵行切开，外侧部1／2从胫骨结节上剥离，拉向内侧，缝合于内侧缝匠肌的止点鹅足部，改变髌骨远端力线减小Q角，增加髌骨稳定性。Chavez J对36膝随访16 a，客观评价优良率778％、主观评价优良率639％，复发率为361％〔21〕。Marcacci M对16例双膝习惯性脱位病人，一侧应用RouxGoldthwait手术治疗，另一侧保守治疗，随访30 a，手术组及保守治疗组在临床表现与影像学结果上没有显著差异。分析原因是因为针对不同病因、病理的髌骨脱位无明确的手术术式所致，并不能说该术式治疗髌骨脱位是无效的〔22〕。适用于没有髁发育不良的病例，单纯应用效果不好，联合其它术式效果好。因为降低了髌腱的强度，最好不应用于肌肉发达，运动较多的年轻病人，以免发生髌腱断裂。

8 伸膝装置延长术

伸膝装置挛缩、变短是复发性髌骨脱位的重要病理改变之一，以往手术复发率高、膝关节功能障碍，及髌股关节骨关节炎的发生，均与伸膝装置挛缩有关。深部游离股四头肌腱并将其由内上至外下斜行切断，斜面下缘达髌骨外上缘，反复屈伸膝关节，估量股四头肌腱延长的合适长度，确立后屈膝50°下，缝合股四头肌腱，对Q角较大