新生儿黄疸的新观点2015年

BIND的重要性
• 分数越高，脑病严重程度越重 • 在NICU，只要入院时BIND评估提示ABE存 在，应该每6-8小时进行评估，并开始进行 “急救车”处理。
“急救车” 处理
• 积极,快速 • 一旦有ABE临床表现即刻进行强光疗，不 需等化验结果出来。 • 进行换血前准备 • 不限制肠道内营养 • 静脉丙球
母乳性黄疸
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通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新 生儿。 黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐 渐下降。 若继续母乳喂养，黄疸可延续4-12周方消退 若停母乳喂养，黄疸在48-72小时明显消退。 新生儿生长发育良好 可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因
母乳性黄疸的处理
影响光疗的效果
• 婴儿 高胆的原因——溶血vs其他 胆红素的水平 • 光疗系统 光疗剂量 暴露于光疗的面积 足够的辐射度（30um/c㎡/nm) LED半导体光源
光疗的时间
• 由于某些尚未完全明白的原因，间歇光照 ——照6小时关2小时比持续照光的效果更 好。 • 强光疗：将患儿暴露于光疗灯的面积最大 化即增加暴露面积。
院内和随访死亡率高达16.1%
中国新生儿胆红素脑病的多中心流行病学调查。中华儿科杂志 2012，50（5）：331-335
ABE的定义
• 胆红素神经毒性所致的急性期中枢损害
ABE的影响因素
• • • • • • 胆红素水平增高 胆红素结合力下降 胆红素结合的竞争因素增加 胆红素水平短时间内增高 宿主易感性 并发疾病影响：感染、溶血
新生儿黄疸诊治的新观点
河北省儿童医院
刘翠青
新生儿黄疸的相关概念
• 历史回顾：
生理性黄疸：足月儿总胆≤12.9mg/l 病理性黄疸:足月儿总胆≥12.9mg/l,或满足5 个条件
病理性黄疸的最初定义
• 1981年Maisels在（GB Avery）《新生儿学 》一书中提出新生儿“病理性黄疸”的5项 条件作为诊断标准。 • 他推荐使用总胆红素≥221μmol/L（ 12.9mg/dl）作为病理性黄疸的诊断标准
预防的红线
• 2004年美国儿科学会修订指导方针：预防足月新 生儿总胆红素 >342μmol/L（20mg/dl）成为新生 儿黄疸诊疗的目标。 • 342μmol/L(20mg/dl)成为一条红线、一个尽量不要
超过的指标.
>35周光疗的三个曲线
>35周换血的三个曲线
Bthutani出生72小时后足月及
• 我国最近出台新的方案
2013杭州新生儿黄疸国际论坛
AAP2004年方案
• 2004年美国儿科学会对新生儿黄疸诊疗指导方针 进行全面修订. • 提出使用了小时胆红素值百分位值。 • 小时胆红素百分位值既作为诊断标准又作为干预 标准。 • 小时胆红素值超过第95百分位视为异常、应予以 干预，将黄疸诊断标准与干预标准统一。 • 方案中列出光疗与换血的小时胆红素列线图。
光疗的安全性
• 始于1958年，被认为是安全的。 • 在>750g的孩子未观察到严重的短期临床副 作用。 • 可能的远期后果需进一步观察。
光疗潜在的短期副作用
• 可见光，特别是蓝光的波长，体外研究发 现可以改变DNA • 新生儿体内研究显示可以改变细胞因子水 平。 • 过氧化应激 • 损伤大鼠的生长板和睾丸 • 有研究指出：增加了<750g患儿死亡。
药物
• 新的药物已经在美国进入临床研究阶段， 效果待验证。 • 鲁米那不再作为肝酶诱导剂使用。
其他
• 中药：应用仍缺乏循证医学的证据。有待 进一步的药代学和药效学以及多中心的临 床验证。
• 口服葡萄糖水，无依据。 • 产妇孕期的抗体效价检查对诊断和处理溶 血病意义不大。
母乳喂养相关的黄疸
• 母乳喂养性黄疸 (Breast feeding jaundice)
Bthutani在2013年杭州会议上讲座
急性胆红素脑病（ABE)
ABE的定义 ABE的影响因素 ABE的临床表现 ABE的分期 ABE的MRI BIND评分（从轻微到严重的过程） BIND的重要性 核黄疸
我国胆红素脑病的现状
2009年我国38家学组单位医院共报告 348例胆红素脑病，高于发达国家。 其中 足月儿83.6% 晚期早产儿11.5% 小于34w早产儿3.2% 胎龄不详1.7% 平均峰值：478.1±175.8(umol/L)
Bhutani的小时胆红素风险评估图 AAP高胆红素血症干预曲线 BilichekTM-无创精确测定胆红素
光疗
• • • • 光以离散光子的形式注入能量 光子相当于单个的药物分子 光子被皮肤上的胆红素分子吸收 这就产生了治疗效应（如同药物和受体结 合一样） • 药物根据体重；光子根据辐射度
光疗的作用原理
1 目标预防重度黄疸与核黄疸 2 使用小时胆红素值，将小时百分位+高危因素+ 干预标准三者统一，制定百分位图、光疗与换 血列线图 3 防治新生儿黄疸不单是新生医生或儿科医生的 任务.产科医务人员,婴儿室医务员,社区医务人 员都有自己的责任义务 4应用循证医学观点指导“指南”
推荐停止使用“生理性黄疸”：
• 2006年Maisels推荐停止使用“生理性黄疸 ”与“病理性黄疸” 这一名词 • 建议用“新生儿黄疸”或“胆红素血症” 取代。
• 主要由于此定义导致认知错误和误诊误治 ，欧美国家出现了新的胆红素脑病病例。
Maisels 在2013年10月杭州黄疸会
目前对新生儿黄疸的定义
• 主要参照AAP2004年方案
• 母乳性黄疸 (Breast milk jaundice)：
母乳喂养性黄疸
• • • • • 单纯母乳喂养的新生儿 最初3-5天摄入母乳量不足 胎粪排出延迟 肠肝循环增加 胆红素水平高，达到需要干预的标准。
母乳喂养性黄疸的处理
• • • • 帮助母亲建立成功的母乳喂养 确保新生儿摄入足量母乳 必要时补充配方乳。 已经达到干预标准的新生儿需按照指南给 予及时的干预。
1994年美国儿科学会提倡 用日龄胆红素值 指导治疗 日龄 > 72 h ≥17 mg/dl: 考虑光疗 ≥ 20 mg/dl: 光疗 ≥ 25 mg/dl: 强光疗/换血 ≥ 30 mg/dl: 换血
美国对黄疸认识的变化 (3)
80年代核黄疸重显,正常健康足月儿胆红素值高
2004年美国儿科学会重写新生儿黄疸诊疗指南：
• BIND评分为一客观的评估工具，用于系统 记录ABE的临床表现 • 对于所有中-重度的高胆红素血症患儿均需 进行BIND评分 • BIND评分≥4分，提示中-重度ABE,紧急的 “急救车”措施必须马上给予，以避免不 良预后。
BIND评分≥4（A清醒 S睡着）
临床表现 轻度 精神状态 A:焦虑不安 B:觉醒度差 肌张力 A:肌张力高 B:肌张力低 哭声 A:尖叫 B:无力 1-3 分数 中度 A:激惹 B:嗜睡 A:成弓形 B:软弱无力 A:尖锐刺耳 B:虚弱 4-6 重度 A:抽搐 B:昏迷 A:角弓反张 B:松软 A:无法安慰 B:极软弱 7-9
后期早产儿高胆红素血症分度
（1）显著高胆红素血症（significant）(≥17mg/dL) （2）重度高胆红素血症高胆(severe)( ≥20.0mg/dL) （3）极度高胆红素血症高胆（extreme） (≥25mg/dL) （4）危险高胆红素血症（≥30mg/dL）。 这些标准只适用于72小时以后新生儿。因为日龄 越小白蛋白结合能力有限，胆红素的毒性更显著 。
光疗潜在远期风险
• 黑色素痣数目增多，是恶性黑色素瘤的风 险 • 和粒细胞白血病有关 • 增加下列疾病的风险 儿童期白血病 青少年发病的白血病 哮喘
换血
• 指证：2004年AAP换血标准作参考
换血方法
• 血源的选择 1、Rh血型同母，ABO血型同患儿，紧急情 况下也可选择O型血。 2、ABO溶血病选 O型血，AB血浆 ，紧急情 况下也可选择O型或同型血。红细胞与血浆 比为2-3：1 • 换血量：为新生儿血容量的2倍 • 换血途径：脐V,或脐V/A;外周静脉换血。
ABE的分期
ABE的MRI
隐匿型胆红素神经系统功能紊乱 （BIND）
• Subtle bilirubin-Induced neurological dysfunction, BIND • 已证明非重度高胆红素血征也可造成隐匿 型核黄疸。 • 包括神经病学的，认知的，学习方面的甚 至运动方面异常、单独存在的听觉丧失及 听觉功能障碍例如听神经病变。 • 其他注意力缺陷类疾病Attention deficit disorder，孤独症 Autism发生率高。
美国对黄疸认识的变化(1)
欧美对新生儿黄疸从忽视→ 重视, 诊治由经验 → 重视临床证据. 美国儿科学会1994年发布《足月新生儿黄疸 诊疗指南》 1）存在过度诊断与治疗 2）目标是预防核黄疸 3）使用日龄胆红素作为诊断名词 4）提高光疗干预标准( >72h, 20mg/dl)
美国对黄疸认识的变化 (2)
高胆红素血症的评估新技术
• 呼出气一氧化碳（ETCOc) 血红素在形成胆红素的过程中会释放出CO. 测定呼出气CO的含量可以反应胆红素生成 的速度。可以预测发生重度胆红素血症的 可能。 • 检测血液中碳氧血红蛋白（COHb)水平也 可以反映胆红素生成的情况。 • 游离胆红素的测定
高胆红素血症风险评估技术进展
换血中的注意事项
• • • • 监测重要的生命体征，记录，无菌操作。 监测血糖、血气、电解质、血钙、血常规 入出均匀，全程在1.5-2小时完成。 换血后应继续光疗，如TSB超过换血前水平 ，应再次换血。 • 丙种球蛋白1g/kg. • 白蛋白，当TSB接近换血水平时，且血浆中 白蛋白≤2.5g,补充1g/kg.
高胆红素血症的预防
• 高危因素的评估，院内监测，早期干预。
• 出院后随访计划。
新生儿出院后随访计划
出院时的小时 出院时胆红素水平
48-72h 72-96h 96-120h <40百分位 40-75百分位 <40百分位 40-75百分位 <40百分位 40-75百分位
• 辐照度：光线照射到某一表面时，单位面 积的光照强度。（W/c㎡) • 光谱辐照度：在特定波长下的辐照度（ um/c㎡/nm) • 光谱强度：照在某一表面积上的平均光谱 辐照度（Mw/nm)
• 蓝光波长460-490nm,是最好的。 • 这一波长范围皮肤穿透性好，易被真皮和 皮下的胆红素吸收。 • 胆红素-可排泄的异构体，不可逆转，并且 在动力学上优先。 • 辐照度高-异构体高 • 光红素血浆半衰期<2小时，不会积累—光 红素的排泄是没有限制的。
核黄疸
• 指出生数周以后出现的胆红素神经毒性作 用所引起的永久性损害的后遗症。 • 锥体系外运动障碍、感觉神经性听力丧失 、眼球运动障碍和牙釉质发育异常。
• 核黄疸是可以预防的，但却不可能被治愈 ，不应该发生核黄疸！
高胆红素血症的监测方法
• 传统检测方法： 血清胆红素水平（TSB) 经皮胆红素水平（TcB)
• TSB<257umol/L (15mg/dL)时不需要停母乳
• >257umol/L (15mg/dL)时暂停母乳3天，改人工 喂养。 • TSB>340umol/L (20mg/dL)时则加用光疗。
• 未达到干预标准的母乳性黄疸不影响常规预防接 种。
母乳喂养相关的黄疸的新认识
• • • • 热卡不足 脂肪过高 不要喂水 母乳性黄疸与高胆和核黄疸有关。
• 隐匿型胆红素神经系统功能紊乱（BIND） 中引人注目为听神经病变。听神经病变定 义为脑干诱发电位缺如或异常而 • 耳蜗微音效应及耳声反射正常初步资料显 示许多高胆红素血症所致听神经病变听神 经病变并不能改善，耳蜗临床移植治疗儿 童重度听觉丧失伴听神经病变有效
BIND评分（从轻微到严重的过程）
ABE的ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ床表现
• 早期非特异性 • 严重胆红素血症导致的脑病典型临床表现 • 主要表现为肌张力异常伴随不同程度的精 神萎靡、嗜睡、纳差和/或激惹、哭声异常
ABE的分期
• 早期：少吃、嗜睡、少动、肌张力降低 • 中期：中度昏迷或激惹；哭声高调、拒食 肌张力增加已伸肌增高为明显（颈 脊和 背部的向后张力） • 进展期：明显的角弓反张，尖叫，呼吸暂 停-昏迷或死亡，抽风。