常见细菌感染治疗原则(血流感染)

血培养阳性者的临床意义




下列病原菌血培养阳性90%考虑血流感染 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、 白色念珠菌 下列病原菌血培养阳性〈5%考虑血流感染 棒状杆菌、座疮丙酸杆菌 肠球菌阳性约78% 草绿色链球菌约38% 凝固酶阴性葡萄球菌15%
血培养阳性者的临床意义

Monthly Vital Statistics Report 1995;43:5-7. Pittet D. Prevention & Control of Nosocomial Infections, 3rd ed. 1997:711-769. Pittet D et al. JAMA 1994;271:1598-1601.
医院
社区或医院
念珠菌属
免疫缺陷（如中性粒细胞减少）， 广谱抗菌药物，免疫抑制剂应用， 静脉留置导管，严重烧伤创面感染
医院
血流感染的诊断

临床毒血症表现

畏寒、寒战、发热及毒血症状

诱因或原发灶的存在可辅助诊断 病原菌种类需血培养证实 尽早留取血标本、投予抗菌药前即应留取， 连续3次，每次至少10ml（≤30ml），间 隔1h，疑有厌氧菌、真菌送特殊有关培养
院内、院外病原菌不同 院内 不同科、病室不同 病室内流行菌株因时而异
常见粒细胞缺乏症 ANC<500/mm3以下者，BSI发病明显 急性白血病及恶性肿瘤化疗后、骨髓移植术后

免疫功能缺陷


各种大手术开展（心血管等）、皮质激素、广 谱抗生素、烧伤创面、气管插管、切开、静脉 导管、肝硬化、糖尿病等
病原菌 凝凝凝阴凝阴葡萄 球菌阴葡萄球菌
%
30% 17% 12%
S. aureus
Enterococci
3
4 5 6 7 8
金葡
克雷伯菌属 肠杆菌属 伤寒杆菌
9.5%
7.3% 4.1% 4.1% 4.0% 3.6%
4 5
6 7
Candida spp E. coli
Klebsiella Pseudomonas
感染源及可能的入侵途径
尿路感染，腹腔，胆道感染，生殖 系统感染 下呼吸道感染，腹腔，胆道感染 下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌 尿生殖系统，腹腔，胆道感染 医院获得肺炎，人工呼吸装置，复 杂性尿感，留置导尿管，烧伤创面 感染 腹腔，盆腔感染
发病场所
社区多于医院 医院多于社区 医院多于社区
备注
医院感染者 耐药程度高 医院感染者 耐药程度高
常见细菌感染治疗原则
吴菌芳 复旦大学附属华山医院抗生素研究所
内容



Fra Baidu bibliotek
血流感染的定义 引起血流感染主要病原菌及其变迁 血流感染的诊断及治疗 引起感染性心内膜炎的主要病原菌及其 变迁 感染性心内膜炎的抗感染治疗原则及治 疗方案
血流感染



菌血症（bacteremia） 细菌短暂入血，无毒血症 毒血症（toxemia） 细菌毒素所致，全身症状 败血症（septicemia） 细菌入血大量繁殖，毒血症表现 脓毒症（sepsis）
CBSI 病原菌
肺炎球菌等 大肠埃希菌 金葡菌、CNS 草绿色链球菌 沙门菌属 流感嗜血杆菌 肠球菌属 厌氧菌 真菌（较院内明显少见）
病原菌变迁


八十年代中、后期以来葡萄球菌败血症增 多（金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌） 近年来肠球菌感染增多 真菌败血症增多，90年代院内感染 占第4位，为80年代的2-4倍


病原学
细菌 需氧菌 90%± 厌氧菌 5-7% 真菌 1-2% 院内外感染病原不同
Microbiology
Fungi 9% Gram (-) 26%
Gram (+) 65%
SCOPE,1995-2001,N=23,655
序号 1 2
病原菌 凝阴葡萄球菌 大肠
%
39.3% 12.1% 1 2 3
8% 6%
5% 4%
铜绿假单孢菌
7 8
9
Enterobacter Serratia
Acinetobacter
4% 2%
1%
9
10
不动杆菌属
草绿色链球菌
2.7%
1.7%
Shanghai,1995-2001 n=4006
SCOPE,1995-2001 n=23,655
NBSI 病原菌
金葡菌、CNS 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 其它肠杆菌科 铜绿等假单胞 肠球菌属 不动杆菌属 窄食单胞菌 黄杆菌属 脆弱拟杆菌 白念珠菌等真菌

病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现 全身性并有介质、细胞因子参与的炎性反应
败血症和菌血症、脓毒症均称之为血流感染 (bloodstream infection)
血流感染


血流感染是第13位引起死亡的原因 血流感染的死亡率为20%-50% 美国医院血流感染的发病率为25000/年 ICU血流感染的影响 死亡率为35%，延长住院天数〉24天，每治疗1 例患者需要支付医疗费用〉40000美元
发病及诱因（2）





静脉导管留置 医院耐药葡萄球菌感染重要因素（ MRS） 导尿管留置 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌 机械通气 假单胞菌属、不动杆菌、沙雷菌属等 GNB 静脉输液等 肾上腺皮质激素 真菌败血症 广谱抗生素
败血症的主要病原菌及其伴随情况
病原 表葡等凝固酶 阴性葡萄球菌 感染源及可能的入侵 途径 静脉留置导管，体内 人工装置 发病场所 医院 备注 医院内获得者多为 甲氧西林耐药株


血培养符合下列情况者考虑污染： 仅从单一血培养标本中获该菌 患者并无血管内留臵导管或其他植入装臵 原有感染类型并不像由该菌所引起 血流感染的病原菌诊断： 两次血培养获同一病原菌 或血培养结果与脓液、胸、腹水等标本结果为 同一种病原菌
金葡菌
肠球菌属
外科伤口，蜂窝织炎 疖，烧伤创面感染
尿路感染，留置导尿 管，腹膜透析伴腹膜 炎，泌尿生殖系统手 术或操作后 社区获得性肺炎
医院或社区 医院内获得者多为 甲氧西林耐药株
医院或社区
肺炎链球菌
社区
败血症的主要病原菌及其伴随情况
病原
大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌等 克雷伯菌属 肠杆菌属、柠檬 酸菌属、沙雷菌 属等肠杆菌科 不动杆菌属、铜 绿假单胞菌 脆弱拟杆菌
入侵途径
血管导管（静脉、动脉） 皮肤软组织 外科手术部位 呼吸道 呼吸系 肺炎链球菌 金葡菌、表葡菌
胃肠道、泌尿生殖道
泌尿生殖道、胃肠道
肠球菌属
大肠埃希菌
呼吸系、泌尿生殖道
胃肠道、腹腔、胆系等 腹腔、盆腔 肺部
铜绿假单胞菌
肺克、肠杆菌科、不动杆菌 厌氧菌 真菌
发病及诱因（1）

发病处所