炎症性肠病(IBD)PPT
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不耐受者可试换用甲氨蝶呤
生物制剂
• 传统治疗无效患者 • 药物:英夫利昔
33
CD缓解期药物治疗
活动期
控制炎症 诱导缓解
For IntETnal Use Only
缓解期
维持缓解 预防复发
氨基水杨酸制剂/糖皮质激素缓解患者 加用硫唑嘌呤或巯嘌呤诱导缓解者 英夫利昔诱导缓解者
氨基水杨酸制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤 不耐受者换用甲氨蝶呤 定期使用英夫利昔
初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型
• 病情程度
轻度
• • • • • 起病缓慢 排便次数增加不多 血、脓和黏液较少 腹痛较轻 全身症状和体征少
中度
• 介于轻度与 重度之间 • • • • •
重度
起病急骤 显著腹泻 便血、贫血 发热、心动过速 厌食、体重减轻等
15
UC病变范围
直肠炎 乙状结肠炎
炎症局限于直肠
不呈节段性
累及回盲部、邻近结肠 罕见 多呈横行，浅表不规则
呈节段性
多见末段回肠 多见 多呈纵行分布
鉴别白塞病：反复发作口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部
病变和多形性的皮疹，皮肤针刺试验阳性
25
IBD的治疗
For IntETnal Use Only
病情综合评估 个体化、综合化治疗
• 治疗原则
尽早控制疾病症状，促进缓解，维持治疗，防止复发
For IntETnal Use Only
1、并发结肠癌变 2、内科治疗不理想或糖皮质激素不能耐受者
全结肠切除 + 回肠肛门小袋吻合术
回肠
直肠
31
UC的预后
轻度及长期缓解者预后较好
For IntETnal Use Only
急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不 良，近年病死率下降 慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如 能合理选择手术治疗，亦可望恢复
推荐对8-10年以上广泛性结肠炎和病程30-40年以上左半结肠炎、 直肠乙状结肠炎患者，至少两年1次行监测性结肠镜检查
32
CD活动期药物治疗
• 轻、中度患者
For IntETnal Use Only
• 各型中、重度患者 • 氨基水杨酸治疗无效者
氨基水杨酸制
糖皮质激素
抗菌药物
（常合用）
免疫抑制剂
• 激素无效或依赖患者 • 药物：硫唑嘌呤或巯嘌呤
• 扪及腹块 • 肛门炎症
体征
CD患者
9
实验室及辅助检查
For IntETnal Use Only
6
血液检查
黏膜病理检查
1
检查 项目
5
内镜检查
重要价值
粪便检查
2
3
4
影像学检查
免疫学检查
10
IBD内镜表现
UC：结肠镜检查
For IntETnal Use Only
CD：肠镜检查
• 黏膜血管模糊、充血， 呈颗粒状 • 严重者见假性息肉，结 肠袋消失
UC缓解期药物治疗
控制炎症 诱导缓解
For IntETnal Use Only
活动期
缓解期
维持缓解 预防复发
初发病例、轻症远段结肠炎患者 大部分药物缓解患者
停药观察
氨基水杨酸制剂
氨基水杨酸不能维持或对激素依赖者
硫唑嘌呤或巯嘌呤
30
UC手术治疗
紧急 手术指征
择期 手术指征
并发大出血、肠穿孔、重型患者
• 多基因遗传性疾病 • 明显家族聚集性 • 种族差异
环境因素
• 肠黏膜缺乏足够微生物刺 激，黏膜屏障防御作用减弱 • 生活习惯生活方式改变
多因素 相互作用
免疫因素
• 巨噬细胞，免疫细胞浸润 • 免疫处于持续激活状态
6
发病机制：概括
环 境 因 素 感 染 因 素 肠 道 免 疫 和 非 免 疫 系 统
黏膜层及黏膜下层淋巴细胞浸润
肌层及浆膜层淋巴细胞浸润
13
IBD的诊断:UC
1 2 3
For IntETnal Use Only
疑诊 UC患者
拟诊 UC者
确诊 UC者
有典型UC临床表现
临床表现和 结肠镜或钡剂灌肠
病理学特征性改变
14
UC临床类型及病情程度
• 临床类型
For IntETnal Use Only
多见
多见、偏心性 多见
纵行溃疡、鹅卵石样改变， 病变间黏膜外观正常（非 弥漫性） 裂隙状溃疡 非干酪性肉芽肿 黏膜下层淋巴细胞浸润
24
内镜表现
活检特征
CD的鉴别诊断
项目
症状
For IntETnal Use Only
肠结核
结核病史
CD
肛周病变 肠瘘管形成
病变分布
累及部位 末段回肠受累 溃疡特点及分布
缓解期
中度活动期
重度活动期
21
CD内镜表现
For IntETnal Use Only
22
UC的鉴别诊断
UC无特异性改变，各种病因均可引起类似 的肠道炎症改变，需认真排除有关病因 大肠癌
For IntETnal Use Only
急性自限性肠炎
阿米巴肠炎
肠易激综合征
血吸虫病 克罗恩病
其他
23
UC和CD的鉴别
34 陆再英,内科学第7版,419 实用内科学.第13版.2010
CD手术治疗
手术适应证 （并发症）
完全性肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿 急性穿孔、不能控制的大量出血
For IntETnal Use Only
切除 病变肠段
35
CD的预后
For IntETnal Use Only
可经治疗好转，也可自行缓解
（距肛缘15-20cm以内）
For IntETnal Use Only
左半结肠炎
炎症位于脾曲远段结 肠（距肛缘60cm以内）
广泛结肠炎 全结肠炎
炎症累及脾曲近端结 肠
16
UC临床活动性
Sutherland疾病活动指数（UC-DAI）
项目 计分
For IntETnal Use Only
0
腹泻 便血 黏膜表现 医生评估病情 正常 无 正常 正常
• 节段性、非对称性分布的 黏膜炎症，鹅卵石样增生 • 肠腔狭窄僵硬，而周围黏 膜正常
11
病理组织活检：UC
嗜中性粒 细胞浸润
For IntETnal Use Only
黏膜表层糜烂
嗜中性粒细胞浸润侵入上皮隐窝内形成隐窝 脓肿
12
病理组织活检：CD
For IntETnal Use Only
肠壁全层呈急慢性炎症表现，淋巴组织增生，可见多发小脓肿
For IntETnal Use Only
遗 传 易 感 者
肠道菌群
启 动 免 疫 反 应 和 炎 症
病 理 及 病 生 改 变
临 床 症 状
并 发 症 结果
外因
来自百度文库内因
相互作用
临床表现：腹部症状
腹泻
UC：血性腹泻 CD：便血少
For IntETnal Use Only
腹块
部分CD由于肠粘连、 淋巴结肿大等所致
氨基水杨酸类药为首选药物 糖皮质激素与5-ASA作用机制相同
机制
SASP
结肠 细菌分解
磺胺吡啶 +
5-ASA
常用
影响 花生四烯酸 代谢
• • • •
前列腺素↓ 白三烯↓ 氧自由基↓ 免疫反应↓
美沙拉嗪 奥沙拉嗪 巴柳氮
注：SASP为柳氮磺吡啶， 5-ASA为5-氨基水杨酸
28
UC活动期的药物治疗
口服或静脉GCS +硫唑嘌呤或巯嘌呤 或换用甲氨蝶呤
4
大肠分层结构
For IntETnal Use Only
无绒毛和环形皱襞 肠腺无潘氏细胞
粘膜
粘膜下层 环行肌
纵行肌 肌层 外膜
在局部增厚形成结肠 带，大肠被聚集成袋， 称为“结肠袋”
5
病因与发病机制
感染因素
• 微生物感染 • 肠道内菌群紊乱诱导炎症
For IntETnal Use Only
遗传因素
1
超过 1-2次/日 少许 轻度易脆 轻
2
超过 3-4次/日 明显 中度易脆 中
3
超过 正常5次/日 以血为主 重度易脆伴 渗出 重
症状缓解
轻度活动
中度活动
重度活动
17
UC活动期和非活动期UC内镜下表现
For IntETnal Use Only
18
CD的诊断标准
•CD 临床类型
For IntETnal Use Only
关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓 皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管及脓肿
20
CD临床活动性
项目 计分
For IntETnal Use Only
Harvey和Brashow标准判定疾病活动指数（CDAI）
0
一般情况 腹痛 良好 无
1
稍差 轻
2
差 中
3
不良 重
4
极差
腹泻
并发症
稀便每日1次记1分
每种症状记1分
1
炎症性肠病概述
定义：一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病
For IntETnal Use Only
IBD
溃疡性结肠炎（UC）
克罗恩病（CD）
2
消化道概述
For IntETnal Use Only
横结肠 肝曲
胃
脾曲
升结肠
降结肠 盲肠 直肠
乙状结肠
3
小肠分层结构
For IntETnal Use Only
项目
症状 病变分布 直肠受累
For IntETnal Use Only
UC
脓血便多见 病变连续 绝大多数受累
CD
有腹泻、脓血便少见 呈节段性 少见
末段回肠受累
肠腔狭窄 瘘管、肛周病变 腹病包块
罕见
少见、中心性 罕见
溃疡浅，黏膜弥漫性充血水 肿、颗粒状， 脆性增加 固有膜弥漫性炎症 隐窝脓肿、结构异常 杯状细胞减少
炎症型
狭窄型
穿透型
• 病变范围：分为小肠型、结肠型、回结肠型，累及其他部位， 如食管、十二指肠等
19
CD病情程度及并发症
• 病情程度
For IntETnal Use Only
轻度
• 无全身症状 • 无腹部压痛 • 无包块与梗阻
中度
• 介于轻度与 重度之间 • • • •
重度
有腹痛 腹泻 全身症状 并发症
直肠或口服5-ASA 口服或静脉GCS 直肠GCs 直肠或口服5-ASA 直肠GCS 直肠或口服5-ASA 直肠GCS
For IntETnal Use Only
难治性UC 重 度UC
中 度UC 轻 度UC
注：GCS为糖皮质激素；5-ASA为5-氨基水杨酸；SASP为柳氮磺吡啶
实用内科学.第13版.2009
26
IBD的一般治疗
强调休息、饮食和营养
高糖、高蛋白、低脂、富营养低渣饮食
For IntETnal Use Only
重症患者及中毒性巨结肠、肠瘘等
• 入院治疗、肠外营养、纠正水电解质紊乱
输血
• 贫血者可输血
27 陆再英,内科学第7版,414
UC的药物治疗
For IntETnal Use Only
多数患者反复发作，迁延不愈
部分病情反复患者在其病程中因出现并发 症而行手术治疗，预后较差
36
For IntETnal Use Only
37
腹痛
UC：左下腹/下腹部 CD：左下腹多见
腹部 症状
肛门症状
CD偶有肛内隐痛 伴肛周脓肿、肛瘘管
里急后重
其他表现
由恶心、呕吐、食欲缺乏 等引起的临床表现
8
全身症状及体征
UC患者
• 腹部压痛 • 硬管状结肠
For IntETnal Use Only
• 贫血 • 发热
• 直肠指检触痛
全身症状
• 营养不良
生物制剂
• 传统治疗无效患者 • 药物:英夫利昔
33
CD缓解期药物治疗
活动期
控制炎症 诱导缓解
For IntETnal Use Only
缓解期
维持缓解 预防复发
氨基水杨酸制剂/糖皮质激素缓解患者 加用硫唑嘌呤或巯嘌呤诱导缓解者 英夫利昔诱导缓解者
氨基水杨酸制剂 硫唑嘌呤或巯嘌呤 不耐受者换用甲氨蝶呤 定期使用英夫利昔
初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型
• 病情程度
轻度
• • • • • 起病缓慢 排便次数增加不多 血、脓和黏液较少 腹痛较轻 全身症状和体征少
中度
• 介于轻度与 重度之间 • • • • •
重度
起病急骤 显著腹泻 便血、贫血 发热、心动过速 厌食、体重减轻等
15
UC病变范围
直肠炎 乙状结肠炎
炎症局限于直肠
不呈节段性
累及回盲部、邻近结肠 罕见 多呈横行，浅表不规则
呈节段性
多见末段回肠 多见 多呈纵行分布
鉴别白塞病：反复发作口腔溃疡、生殖器溃疡、眼部
病变和多形性的皮疹，皮肤针刺试验阳性
25
IBD的治疗
For IntETnal Use Only
病情综合评估 个体化、综合化治疗
• 治疗原则
尽早控制疾病症状，促进缓解，维持治疗，防止复发
For IntETnal Use Only
1、并发结肠癌变 2、内科治疗不理想或糖皮质激素不能耐受者
全结肠切除 + 回肠肛门小袋吻合术
回肠
直肠
31
UC的预后
轻度及长期缓解者预后较好
For IntETnal Use Only
急性暴发型、有并发症及年龄超过60岁者预后不 良，近年病死率下降 慢性持续活动或反复发作频繁，预后较差，但如 能合理选择手术治疗，亦可望恢复
推荐对8-10年以上广泛性结肠炎和病程30-40年以上左半结肠炎、 直肠乙状结肠炎患者，至少两年1次行监测性结肠镜检查
32
CD活动期药物治疗
• 轻、中度患者
For IntETnal Use Only
• 各型中、重度患者 • 氨基水杨酸治疗无效者
氨基水杨酸制
糖皮质激素
抗菌药物
（常合用）
免疫抑制剂
• 激素无效或依赖患者 • 药物：硫唑嘌呤或巯嘌呤
• 扪及腹块 • 肛门炎症
体征
CD患者
9
实验室及辅助检查
For IntETnal Use Only
6
血液检查
黏膜病理检查
1
检查 项目
5
内镜检查
重要价值
粪便检查
2
3
4
影像学检查
免疫学检查
10
IBD内镜表现
UC：结肠镜检查
For IntETnal Use Only
CD：肠镜检查
• 黏膜血管模糊、充血， 呈颗粒状 • 严重者见假性息肉，结 肠袋消失
UC缓解期药物治疗
控制炎症 诱导缓解
For IntETnal Use Only
活动期
缓解期
维持缓解 预防复发
初发病例、轻症远段结肠炎患者 大部分药物缓解患者
停药观察
氨基水杨酸制剂
氨基水杨酸不能维持或对激素依赖者
硫唑嘌呤或巯嘌呤
30
UC手术治疗
紧急 手术指征
择期 手术指征
并发大出血、肠穿孔、重型患者
• 多基因遗传性疾病 • 明显家族聚集性 • 种族差异
环境因素
• 肠黏膜缺乏足够微生物刺 激，黏膜屏障防御作用减弱 • 生活习惯生活方式改变
多因素 相互作用
免疫因素
• 巨噬细胞，免疫细胞浸润 • 免疫处于持续激活状态
6
发病机制：概括
环 境 因 素 感 染 因 素 肠 道 免 疫 和 非 免 疫 系 统
黏膜层及黏膜下层淋巴细胞浸润
肌层及浆膜层淋巴细胞浸润
13
IBD的诊断:UC
1 2 3
For IntETnal Use Only
疑诊 UC患者
拟诊 UC者
确诊 UC者
有典型UC临床表现
临床表现和 结肠镜或钡剂灌肠
病理学特征性改变
14
UC临床类型及病情程度
• 临床类型
For IntETnal Use Only
多见
多见、偏心性 多见
纵行溃疡、鹅卵石样改变， 病变间黏膜外观正常（非 弥漫性） 裂隙状溃疡 非干酪性肉芽肿 黏膜下层淋巴细胞浸润
24
内镜表现
活检特征
CD的鉴别诊断
项目
症状
For IntETnal Use Only
肠结核
结核病史
CD
肛周病变 肠瘘管形成
病变分布
累及部位 末段回肠受累 溃疡特点及分布
缓解期
中度活动期
重度活动期
21
CD内镜表现
For IntETnal Use Only
22
UC的鉴别诊断
UC无特异性改变，各种病因均可引起类似 的肠道炎症改变，需认真排除有关病因 大肠癌
For IntETnal Use Only
急性自限性肠炎
阿米巴肠炎
肠易激综合征
血吸虫病 克罗恩病
其他
23
UC和CD的鉴别
34 陆再英,内科学第7版,419 实用内科学.第13版.2010
CD手术治疗
手术适应证 （并发症）
完全性肠梗阻、瘘管、腹腔脓肿 急性穿孔、不能控制的大量出血
For IntETnal Use Only
切除 病变肠段
35
CD的预后
For IntETnal Use Only
可经治疗好转，也可自行缓解
（距肛缘15-20cm以内）
For IntETnal Use Only
左半结肠炎
炎症位于脾曲远段结 肠（距肛缘60cm以内）
广泛结肠炎 全结肠炎
炎症累及脾曲近端结 肠
16
UC临床活动性
Sutherland疾病活动指数（UC-DAI）
项目 计分
For IntETnal Use Only
0
腹泻 便血 黏膜表现 医生评估病情 正常 无 正常 正常
• 节段性、非对称性分布的 黏膜炎症，鹅卵石样增生 • 肠腔狭窄僵硬，而周围黏 膜正常
11
病理组织活检：UC
嗜中性粒 细胞浸润
For IntETnal Use Only
黏膜表层糜烂
嗜中性粒细胞浸润侵入上皮隐窝内形成隐窝 脓肿
12
病理组织活检：CD
For IntETnal Use Only
肠壁全层呈急慢性炎症表现，淋巴组织增生，可见多发小脓肿
For IntETnal Use Only
遗 传 易 感 者
肠道菌群
启 动 免 疫 反 应 和 炎 症
病 理 及 病 生 改 变
临 床 症 状
并 发 症 结果
外因
来自百度文库内因
相互作用
临床表现：腹部症状
腹泻
UC：血性腹泻 CD：便血少
For IntETnal Use Only
腹块
部分CD由于肠粘连、 淋巴结肿大等所致
氨基水杨酸类药为首选药物 糖皮质激素与5-ASA作用机制相同
机制
SASP
结肠 细菌分解
磺胺吡啶 +
5-ASA
常用
影响 花生四烯酸 代谢
• • • •
前列腺素↓ 白三烯↓ 氧自由基↓ 免疫反应↓
美沙拉嗪 奥沙拉嗪 巴柳氮
注：SASP为柳氮磺吡啶， 5-ASA为5-氨基水杨酸
28
UC活动期的药物治疗
口服或静脉GCS +硫唑嘌呤或巯嘌呤 或换用甲氨蝶呤
4
大肠分层结构
For IntETnal Use Only
无绒毛和环形皱襞 肠腺无潘氏细胞
粘膜
粘膜下层 环行肌
纵行肌 肌层 外膜
在局部增厚形成结肠 带，大肠被聚集成袋， 称为“结肠袋”
5
病因与发病机制
感染因素
• 微生物感染 • 肠道内菌群紊乱诱导炎症
For IntETnal Use Only
遗传因素
1
超过 1-2次/日 少许 轻度易脆 轻
2
超过 3-4次/日 明显 中度易脆 中
3
超过 正常5次/日 以血为主 重度易脆伴 渗出 重
症状缓解
轻度活动
中度活动
重度活动
17
UC活动期和非活动期UC内镜下表现
For IntETnal Use Only
18
CD的诊断标准
•CD 临床类型
For IntETnal Use Only
关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓 皮病、阿弗他溃疡、裂沟、瘘管及脓肿
20
CD临床活动性
项目 计分
For IntETnal Use Only
Harvey和Brashow标准判定疾病活动指数（CDAI）
0
一般情况 腹痛 良好 无
1
稍差 轻
2
差 中
3
不良 重
4
极差
腹泻
并发症
稀便每日1次记1分
每种症状记1分
1
炎症性肠病概述
定义：一组病因不明的肠道慢性非特异性炎症性疾病
For IntETnal Use Only
IBD
溃疡性结肠炎（UC）
克罗恩病（CD）
2
消化道概述
For IntETnal Use Only
横结肠 肝曲
胃
脾曲
升结肠
降结肠 盲肠 直肠
乙状结肠
3
小肠分层结构
For IntETnal Use Only
项目
症状 病变分布 直肠受累
For IntETnal Use Only
UC
脓血便多见 病变连续 绝大多数受累
CD
有腹泻、脓血便少见 呈节段性 少见
末段回肠受累
肠腔狭窄 瘘管、肛周病变 腹病包块
罕见
少见、中心性 罕见
溃疡浅，黏膜弥漫性充血水 肿、颗粒状， 脆性增加 固有膜弥漫性炎症 隐窝脓肿、结构异常 杯状细胞减少
炎症型
狭窄型
穿透型
• 病变范围：分为小肠型、结肠型、回结肠型，累及其他部位， 如食管、十二指肠等
19
CD病情程度及并发症
• 病情程度
For IntETnal Use Only
轻度
• 无全身症状 • 无腹部压痛 • 无包块与梗阻
中度
• 介于轻度与 重度之间 • • • •
重度
有腹痛 腹泻 全身症状 并发症
直肠或口服5-ASA 口服或静脉GCS 直肠GCs 直肠或口服5-ASA 直肠GCS 直肠或口服5-ASA 直肠GCS
For IntETnal Use Only
难治性UC 重 度UC
中 度UC 轻 度UC
注：GCS为糖皮质激素；5-ASA为5-氨基水杨酸；SASP为柳氮磺吡啶
实用内科学.第13版.2009
26
IBD的一般治疗
强调休息、饮食和营养
高糖、高蛋白、低脂、富营养低渣饮食
For IntETnal Use Only
重症患者及中毒性巨结肠、肠瘘等
• 入院治疗、肠外营养、纠正水电解质紊乱
输血
• 贫血者可输血
27 陆再英,内科学第7版,414
UC的药物治疗
For IntETnal Use Only
多数患者反复发作，迁延不愈
部分病情反复患者在其病程中因出现并发 症而行手术治疗，预后较差
36
For IntETnal Use Only
37
腹痛
UC：左下腹/下腹部 CD：左下腹多见
腹部 症状
肛门症状
CD偶有肛内隐痛 伴肛周脓肿、肛瘘管
里急后重
其他表现
由恶心、呕吐、食欲缺乏 等引起的临床表现
8
全身症状及体征
UC患者
• 腹部压痛 • 硬管状结肠
For IntETnal Use Only
• 贫血 • 发热
• 直肠指检触痛
全身症状
• 营养不良