肌肉骨骼系统损伤的评定一

• 2.副运动检查是关节的可动性检查，通过副运动 检查可获得关节松弛程度的信息。检查时关节必 须处于最松弛的休息位，使关节得以做最大范围 的活动。关节的松弛位(loose -packed position, LPP)或休息位指在无肌肉收缩的情况下关节囊和 韧带达到最大松弛状态，可充分进行关节间隙运 动的关节位。在此关节位下，关节的活动角度可 达最大。当然，松弛位本身具有的特点也为关节 内渗出提供了较大的空间。关节肿胀时，患者自 然地将关节保持在松弛位，因为这种体位让患者 感到比较舒服。关节的松弛位除了用于检查关节 的副运动外，也是做关节松动治疗的最佳体位。
凹凸定律
a.移动骨骼面为凸面，滑移方向与骨骼角运动方向相反 b.移动骨骼面为凹面，滑移方向与骨骼角运动方向相同
• 转动与滑动的组合运动
– 关节面越吻合，关节在运动时滑移动作越多。 – 关节面越不吻合，关节在运动时转动越多。
• 轴旋转：一骨骼围绕机械轴在另一骨骼上旋转的运动。
特点：
骨骼沿一静止的机械轴做旋转。 在关节内，旋转很少单独发生，多半与转动及滑 移一起发生。 如，肩关节屈曲及伸展、髋关节屈曲及伸展和肱 桡关节的旋前及旋后。
1 肌肉骨骼系统及其功能障碍 2 评定方法
一 肌肉骨骼系统及其功能障碍
肌肉骨骼系统组成
肌肉骨骼系统
骨
软骨
软组织(韧带、关节囊、肌肉、肌 腱、滑膜、滑囊和筋膜)
起运动、支持和保护作用。
一、骨与关节
骨与关节的关系
骨借关节相连构成骨骼，提供身体的结构，成为人体 活动的支架。
（一）关节的生理学运动
小结
• 对肌肉骨骼系统损伤的评定，首先要确定 产生症状或功能障碍的部位和存在问题的 组织，还要确认产生这些问题(症状)的原因 是什么。临床上，单一组织的问题较少见， 多是由多种组织的间题掺杂在一起。因此， 要区分出有问题的组织有时比较困难。
• 不同的组织出现的问题具有不同的特征，应通过 逐步地排查将问题尽可能搞清楚。首先应区分问 题出在收缩性组织还是非收缩性组织，在非收缩 性组织中进一步区分是关节内组织损伤还是关节 外组织损伤。收缩性组织的问题通过肌力检查来 发现;非收缩性组织的问题通过活动有无受限来判 断;通过副运动检查来确认是关节内组织的问题还 是关节外组织的问题。因此，对肌肉骨骼系统损 伤的评定，必须按照逻辑推理的思维方法和系统 检查方法进行，才可能使问题逐渐清晰，最终明 确诊断。脊柱与四肢的详细检查方法将在临床康 复课程中进一步深人学习。
被动运动检查
• 被动运动检查包括生理运动检查和副运动 检查
• 1、 生理学运动的被动检查 • 用于检查非收缩组织的状态，除了确定关
节运动受限的程度以及疼痛外，通过被动 检查还可以确定终末感性质和鉴别关节活 动是否受限是否由于关节囊型病变或损伤 所致。
• (1)运动终末感 在关节的被动生理运动结束时， 由于非收缩组织受到牵拉或压迫而限制了关节的 进一步活动，使检查者感觉到一种抵抗性的终末 感。检查者应当确定所感受到的是正常的还是病 理性的终末感。当运动不能达到全关节活动范围 时，提示为病理性活动受限。
骨 骼 绕 着 静 止 机 械 轴 旋 转
体内关节旋转
a.肩关节；b.髋关节；c.肱桡关节
二、软组织
Cyriax将软组织分为：
收缩性组织：包括肌肉、肌腱及骨附着端。 非收缩性组织：也称为惰性组织，是不具备收缩
和松弛能力的组织。 包括韧带、关节囊、筋膜、滑囊、 神经根、硬脊膜。
所谓软组织损伤即指上述结构的损伤
•
为寻找和确定活动受限的原因，治疗师要通
过判断运动终末感的性质(骨抵抗、软组织抵抗、
结缔组织抵抗、虚性抵抗等)来确定运动受限的结
构性原因。
• (2)关节囊型与非关节囊型运动受限在检查 患者的PROM时，除了受限的程度和性质 外，治疗师要能够区分关节运动受限的类 型，即是关节囊型还是非关节囊型，进而 鉴别病变或损伤属于关节囊性还是非关节 囊性。损伤评定结果的正确与否和治疗措 施的制定均取决于治疗师是否能够鉴别限 制关节运动的两种类型以及病因。
• 2. 为判断患侧肢体功能是否异常，在做 每一种检查时都要进行健、患侧对比。
第三节资料整理与结果分析
• 评定的最后一个步骤也是最困难的部分， 是将所有主观检查和客观检查所获得的结 果进行整理、将重要资料汇总进行综合分 析并作出诊断。肌肉骨骼系统损伤及功能 障碍主要反映在以下四个方面:①疼痛;②关 节活动受限与挛缩;③关节不稳;④无力。肌 肉骨骼系统损伤的功能障碍诊断包括确定 与上述症状相关的受累组织或结构和组织 结构损伤的功能障碍状况。
• (五)抗阻力试验
• 抗阻力运动用于检查收缩组织即肌肉及其附属 结构。通过施加徒手阻力，肌肉获得最大等长收 缩，可将收缩组织作为疼痛产生的来源分离出来。 将抗阻力运动检查的反应分为肌力强与弱、疼痛 与无痛。肌力强指肌肉力量能够对抗中度以上阻 力;肌力减弱指肌肉不能产生足够的力量以抵抗阻 力;疼痛的程度不随阻力增加而改变被视为无痛;疼 痛的程度随阻力变化而增加则是疼痛的反应。
• 副运动检查的手法包括牵拉或牵引(纵向 牵引、侧方牵引)和滑动。例如，检查肩关 节(盂肱关节)的松弛程度，可进行侧方牵引 和纵向牵引;检查髌骨的活动性，可进行髌 骨的牵引、向内侧、外侧和下方滑动的检 查。牵引和滑动的量以关节松弛消失，关 节囊变得紧张为度。在牵引和滑动的过程 中，治疗师体会和判断关节内的可动程度 是正常还是高于或低于正常。
• 检查包括肌力、深反射、神经根的可动性(压迫 征)、感觉。
• 4.感觉检查首先用轻触觉进行筛查以确定皮 肤感觉的存在与消失情况，并将所查结果 与皮肤节段或周围神经支配相联系。如果 患者出现明显的神经缺损，应该进行更加 详细的感觉检查如温度觉、本体感觉等。
(七) 注意事项
• 1. 进行抗阻力试验时，必须固定关节， 以排除非收缩组织的作用对检查结果的影 响。
维持人体的各种姿势， 使人体某部位发生位置的变化。
如果肌肉发生短缩，可使关节活动受限。
肌腱
肌肉借肌腱附着于骨。
有些肌腱如腕、踝、指、趾等腱长而活动多的 部位有双层管状结构包围，这种结构称为腱鞘(滑膜 鞘)，肌腱在腱鞘内滑动。
肌腱或腱鞘发生炎症时称为肌腱炎或腱鞘炎。
(三)筋膜
由结缔组织构成。 浅筋膜：位于皮下，为疏松结缔组织； 深筋膜：位于浅筋膜深面，为致密结缔组织。
一骨骼面上的同一点与相对骨骼面上的不同点接 触。
滑动的方向遵循“凹凸法则”。
“凹凸法则”：
滑移的方向取决于移动面是凸面，还是凹面。
移动的关节面是凸面，滑动的方向与骨骼产生角运 动的方向相反；
移动的关节面为凹面，滑动的方向与骨骼产生角运 动的方向相同。
平面在另一平面上滑移
无论是a平面还是b平面上，一平面上同一点与其相 对应平面上不同点接触
• (六)神经学检查
• 神经功能检查可帮助治疗师确定患者的症状是 否与神经损伤有关。例如，主诉肩痛的患者可能 有C5神经根病变或三角肌下滑囊炎。治疗师需要 完成颈椎和肩关节的全面检查才可能鉴别出肩痛 症状是由哪一种病变所致。此外，神经检查对于 制定治疗计划、追踪神经功能恢复过程也都是十 分重要的。神经学检查适用于所有脊柱和周围神 经病损的患者。
（二）触诊
• 触诊检查用于发现皮肤、软组织和骨的异常 • 1、皮肤 受累部位皮肤的温度与湿度检查，滚动皮肤确定
是否存在粘连。 • 2、软组织 检查肌肉、筋膜、韧带和肌腱有无压痛，从解
剖角度正确地判断损伤部位及周围出现的压痛是非常重要 的，注意柔韧性和组织结构密度的变化。触诊时用力方向 应与结构的长轴平行或者垂直。注意肌肉有无痉挛、结节、 压痛及部位。如有肿胀，应区分软组织水肿与渗出 • 3、 骨 触诊骨性突起部位，检查关节对线、压痛和肿块， 还应检查受累部位的动脉搏动以确定是否存在血管的损害。 下肢麻木时应触诊足背动脉。
评定方法
• 主观检查 • （一）主诉 • 患者表达前来就诊的主要原因(走路时脚尖拖地、
肩膀抬不起来）. • （二）现病史 • 现病史包括患者患病及患病后的全部过程 如：疼
痛发生的时间 和诱因，疼痛的部位，疼痛的性质、 程度，伴随症状及治疗经过。 • （三）既往史 • （四）职业及家族史
二、客观检查
三、肌肉骨骼系统功能障碍
(一)病理变化与功能障碍的关系
肌肉骨骼功能障碍系指肌肉骨骼系统中的组织和结构 发生的病理生理学和病理运动学的变化，使关节周围及 关节外软组织的结构特性和功能发生改变，从而出现相 应症状、体征和功能障碍，甚至导致残疾以及参与社会 的能力受限。
外部伤害刺激 组织和结构力学性质改变
筋膜出现炎症反应时称为筋膜炎，筋膜炎又将成为持续 性疼痛、肌肉痉挛以及关节活动障碍的原因
(四)滑膜与滑囊
滑膜组织位于滑膜关节和滑囊的内面。
特点：1.滑膜含有丰富的血管和神经，因此当外伤或 炎症时可产生明显的疼痛。
2.滑囊多位于肌、腱与韧带或骨之间，作用是 减少摩擦；
外伤、炎症或异物引起的滑膜或滑囊组织的炎症称为 滑膜炎或滑囊炎。
• （一）视诊 • 对疼痛患者应从静态和动态两方面进行观察。 • 如膝关节疼痛的患者静态观察：正面观下肢有无x型腿或o
型腿、摇摆步态、鸭步、双侧髂骨高低是否对称、有无向 一侧偏斜，股四头肌有无萎缩，侧面观有膝反张，髋关节， 踝关节对线是否正常。后面观脊柱有无侧弯，髂后上棘是 否对称，腘横纹是否同高，有无突出的囊肿，足弓有无塌 陷。 • 动态观察：患者仰卧位，双侧膝关节用力向下压床面， 观察髌骨是否正直向上移动，有无外侧倾斜、移动、前后 翘、左右翘等，从而判断髌骨有无位移和可能导致髌骨移 位的原因。
(一)韧带
韧带位于关节周围或关节内 关节囊外韧带 关节囊内韧带
是关节的静态稳定结构。 具有限制关节活动和活动时保护骨的双重作用。 韧带在关节运动的中间位时是最松弛的。
特点： 韧带血管较少——损伤后愈合能力差。 韧带内神经丰富
当韧带部分撕裂时，牵拉所产生的张力负荷作用 于损伤的韧带而产生剧烈的疼痛；
屈、伸 内收、外展 旋内、旋外 内翻、外翻 背屈、跖屈 环转
日常生活中人的正常功能活动大都通过上述运动的 不同组合而实现。
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（一）关节的副运动
副运动是发生在关节面之间、运动幅度小且不可随 意控制的关节囊内或关节间隙运动。
副运动的运动方式：
转动 滑动 轴旋转。
• 转动：指一骨骼在另一骨骼上滚动。
特点：
• 通过触诊可以鉴别急性损伤和慢性损伤。 急性损伤时，皮肤潮湿，皮温增高，韧带 压痛剧烈，不同肌层肿胀和张力增高。慢 性损伤时，皮肤发凉、发紧或凹陷，韧带 增厚，肌层变硬或纤维化。
主动运动检查
• 让患者主动做屈伸、内收外展、内旋外旋 等各方向的动作来检查主动运动。在患者 运动过程中，治疗师应注意观察运动的范 围、对称性及速度，是否出现疼痛以及疼 痛出现在运动过程中的任何部位，患者是 否愿意或惧怕活动等。通过主动运动可以 大体确定疼痛的部位、疼痛发生在关节活 动范围内的确切位置、运动对疼痛程度的 影响、运动模式正常与否、患者现有的运 动功能水平、患者对于运动的主管愿望。
两骨骼面不吻合，运动中两骨骼面接触点 均不相同。
转动的方向与骨骼运动的方向相同。 如果只单独发生转动，将发生骨骼面一端 压迫、另一端分离。
转动的方向与骨骼运动方向相同
（无论移动中的骨骼是a凸面或b凹面）
• 滑动：一个骨表面滑向另一个表面。
特点：
对于单纯的滑动，两骨骼面必须非常吻合（单纯 的滑动不会发生在关节内，因两关节面并非完全吻 合）。
运动功能障碍 能力受限 残疾
局部病理改变 软组织改变
关节结构改变
(二)临床表现
肌肉骨骼系统疾病的一般常见症状有：
疼痛 无力 肌肉痉挛 软组织密度异常 触痛 渗出 水肿 关节活动受限等。
四、评定目的
(一)确定损伤部位及其原因。 (二)评价损伤组织、结构的完整性和功能状况。 (三)确定患者的日常生活、工作、休闲活动能力。 (四)为制定正确的治疗计划和判断疗效提供依据。
当韧带完全断裂时，被动牵拉损伤的韧带仅产生轻微 的疼痛。
关节囊：
关节囊是一个韧带样结构。
关节囊破裂可以导致严重的关节不稳。 外伤或炎症引起的关节囊纤维化将使关节囊松弛 度下降或消失，进而导致关节活动严重受限。
(二)肌肉与肌腱 肌肉 骨骼肌附着于骨，有些也附着于韧带、筋膜或皮肤。
作用：肌肉收缩时，以关节为支点牵动骨——