脓毒症患者早期应用普通肝素及低分子肝素抗凝治疗的疗效观察

脓毒症患者早期应用普通肝素及低分子肝素抗凝治疗的疗效观察

目的探讨脓毒症患者早期应用小剂量普通肝素及低分子肝素抗凝治疗的疗效。方法入住我院重症医学科脓毒症患者共80例，随机分为低分子肝素治疗组（28例），普通肝素治疗组（25例）及对照组（27例）。对照组早期应用广谱抗生素、液体复苏等治疗，低分子肝素组及普通肝素组，除上述治疗同时早期分别应用低分子肝素5000 IU，皮下注射q 12h，或普通肝素3～4 U/kg/h，注射泵持续静脉注射，疗程为7～14 d（或用至患者有明显的低凝状态或出血倾向或死亡）。观察三组患者28 d生存率、血清降钙素原（PCT）、凝血指标、血小板计数及出血并发症的情况。结果低分子肝素组、普通肝素组28 d生存率分别为85.71%（24/28）和84.00%（21/25）；而对照组患者28 d生存率仅为62.96%（17/27），明显低于抗凝治疗组，差异具有统计学意义；三组降钙素原（PCT）水平治疗后7 d均明显下降，（P＜0.05），治疗后7d低分子肝素組及普通肝素组降钙素原水平较同时间对照组相比明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05）；凝血指标（PT、APTT、FIB、D二聚体）及血小板计数治疗前后差异均无统计学意义（P>0.05）；低分子肝素及普通肝素治疗均增加了出血并发症风险，但低分子肝素组与对照组相比（P>0.05），差异无统计学意义，普通肝素组与对照相比出血并发症的发生率明显增加（P＜0.05）。结论早期抗凝可改善脓毒症患者生存率，低分子肝素比普通肝素安全性更高。

标签：脓毒症；早期抗凝；低分子肝素；普通肝素

目前认为，由于脓毒症的炎症反应打破了凝血系统的平衡，使凝血级联活化、内源性抗凝因子被消耗和纤溶功能受损，微循环血栓形成，造成组织缺氧，导致器官功能不全。同时，凝血系统中的物质可以反过来调节炎症反应[1]。因此，脓毒症的起始触发是炎症级联过程中过度活化及由其所导致的凝血功能障碍，所以抗凝治疗在脓毒症的治疗中起着至关重要的作用。但是抗凝的时机及抗凝对脓毒症的治疗疗效的研究少有报道。低分子肝素抗凝目前已广泛应用于临床，本文意在研究早期应用低分子肝素及普通肝素抗凝治疗脓毒症的疗效，安全性及预后，旨在为提高脓毒症治疗疗效提供新的思路。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2013年8月～2015年1月入住我院ICU的脓毒症患者，诊断标准参照1992年美国重症医学学会和美国胸科医师学会主办的国际共识会议上确定的全身炎症反应综合征（SIRS）的概念及其制定的重症感染的诊断标准[2]。排除标准：①年龄90岁及孕期或哺乳者；②器官移植术后；③48 h内应用过抗凝药物；④严重脑外伤、脑动脉瘤、动静脉畸形病史者；⑤有出血倾向（如血小板计数0.05），差异无统计学意义。

2.3凝血指标及血小板水平及出血并发症三组患者凝血指标（PT、APTT、FIB、D二聚体）及血小板计数治疗前后差异均无统计学意义（P>0.05），见表2；28例低分子肝素治疗组中出血并发症5例，其中上消化道出血3例，表现为黑

便及胃引流物潜血阳性，1例为深静脉置管部位渗血及外周静脉留置针部位瘀斑，1例为血尿；普通肝素组25例患者出血并发症为6例，其中3例为消化道出血，2例为针刺为瘀斑，1例为血尿；对照组27例患者出血并发症3例，其中1例为肺出血，表现为咳血，另外2例均表现为针刺部位瘀斑。低分子肝素组与对照组比较P>0.05，差异无统计学意义，而普通肝素组与对照组比较P＜0.05，差异有统计学意义；低分子肝素组与普通肝素组比较，普通肝素组随增加了出血风险，但P>0.05，差异无统计学意义。3 讨论

脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床急危重症患者的严重并发症之一。脓毒症继续发展可进展为多器官功能障碍（MODS），其死亡率大大增加，因此早期积极治疗脓毒症，对防治MODS有着至关重要的意义。近年来研究表明，在脓毒症中凝血系统启动，微血栓形成需要用抗凝剂避免发生各种炎症因子的瀑布样反应减弱器官功能障碍及损伤[4]。因此，寻找安全有效的抗凝剂治疗脓毒症成为目前研究的热点。

本研究观察脓毒症患者早期应用低分子肝素及普通肝素抗凝并与对照组相比，研究脓毒症早期抗凝治疗的临床疗效及低分子肝素的安全性，从而为提高脓毒症的治疗疗效提供新思路与方法。目前临床已广泛应用的降钙素原（PCT）作为反映全身性感染炎症反应程度的指标，其升高程度可以反映脓毒症的严重程度。本研究显示，三组患者治疗后7 d降钙素原水平均较治疗前显著下降，普通肝素组降钙素原水平较低分子肝素组下降趋势更明显，但差异无统计学意义，普通肝素是否能明显降低PCT水平仍需更大样本研究；治疗后低分子肝素组及普通肝素组降钙素原水平较同时间对照组相比明显下降，说明抗凝对脓毒症的治疗不仅仅是抗凝作用，还有抗炎症作用。

低分子肝素及普通肝素抗凝可改善脓毒症患者28 d生存率，与对照组相比差异具有统计学意义，但长期预后仍需进一步观察。低分子肝素与普通肝素组治疗后，凝血指标及血小板计数较对照组相比差异无统计学意义，而三组患者并发症发生比较发现，低分子肝素组与对照组比较，低分子肝素组虽增加了出血风险，但出血并发症发生率差异无统计学意义；普通肝素组与对照组比较出血并发症发生率明显增加，这说明低分子肝素与普通肝素抗凝均增加了出血风险，但低分子肝素抗凝更加安全。

综上所述，无论是低分子肝素还是普通肝素早期應用于脓毒症的治疗，均可抑制失控性级联炎症反应，改善其28 d生存率，而低分子肝素治疗出血并发症少，临床应用安全性有效。

参考文献：

[1]Esmon CT，The interactions between inflammation and coagulation[J].Br J Haematol，2005，131：417-430.

[2]BoneRC，BalkRA，CerraFB，et a1.Definitionsfor sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovation therapies in sepsis.American College of Chest