钙与骨质疏松症
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• 钙源十余种：碳酸钙、柠檬酸钙、葡萄 糖酸钙、磷酸钙、醋酸钙等 • 市场上的钙剂总计近200种 如何正确地选择钙剂是众多 临床医师经常面对的问题
医药市场分析.2004;3(4):73-85.
选择钙剂的标准：
• 元素钙含量高 • 含有适量的维生素D • 钙剂安全性高，适用人群广泛 • 有效性得到循证医学验证 • 性价比高，服用方便
400
800
800 800 800
800 800 800
400 400 400
老年人（50岁以 – 200 0 婴儿（6-12月） 青少年（11-18岁） 成人（18-50岁） 上） 儿童（1-11岁） 孕乳妇女 – 200
0
成人 婴儿 成人 老年人 老年人 孕乳妇女 孕乳妇女 婴儿 儿童 儿童 青少年 青少年 （（ 18-50 岁） （（ 5050 岁以上） （（ 6-12 月） （ 1-11 岁） （ 11-18 岁） 18-50 岁） 岁以上） 6-12月） （1-11岁） （11-18岁）
Fracture Risk
骨转换平衡
Bone Mass
骨 折 危 险
骨量丢失
低 Low
High 高
Age 年龄
低钙摄入影响峰值骨量的获得
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
骨质疏松症
• 骨质疏松症指骨强度（bone strength) 减 少的疾病，导致骨折危险升高
结论
钙剂对绝经后妇女骨质疏松症的作用：
• -在治疗2年或更长时间后，钙剂较安慰剂组明
显增加了骨量，减少了骨丢失 • -钙剂的补充有减少椎体骨折的趋势 • -钙剂对椎体外骨折没有显著的影响
Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9
钙补充剂促进抗骨吸收药物的作用
• 绝经早期( 5年) 妇女的研究评价ERT/HRT、钙 补充剂和两者联合应用对BMD的影响：钙补充 剂联合ERT/HRT更显著减少骨量丢失 • 同样钙补充剂增强阿仑膦酸盐或降钙素对BMD 的作用
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
碳酸钙联合应用预防骨质疏松性骨折
• 碳酸钙与雌激素联合治疗比单独运用碳酸钙或雌 激素能更有效降低骨折危险
1.2 1.0
前臂远端骨折发生相对危险
RELATIVE RISK
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
0
中国居民营养与健康状况调查
• 时间：2002年8月—12月
• 范围：全国31个省、自治区、直辖市的 132个点抽取71971户，总计272023人
• 结果：全国城乡钙摄入量仅为391毫克， 相当于推荐摄入量的41%
问题及办法
问题: 膳食钙摄入不足 改善膳食结构 钙补充剂可以弥补差额
牛奶是所有食品中
• 钙是提高骨峰值和防治骨质疏松
的重要营养素
Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31 JAMA 2001, 285(6):785-795
钙补充剂对绝经后妇女的骨骼外效应
• • • • 减少结直肠腺瘤复发和腺癌 降低高血压 减少肾结石的发生危险 减少肥胖危险
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
钙与骨质疏松症
钙在体内的分布
钙 成人体内1000-1500g钙
骨骼和牙齿 占99%
血液和软组织 占1%
人体不同时期骨量变化
High 高
营养与运动
低 Low
骨 量
Men 男性 Fracture 骨折阈值 Threshold Women 女性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1200 1200 1200 1200
– 1400 – 1400
– 1200 –1400 1200
1200 – 1000 – 1000 1000 – 800 –800 800 600 – 600 – 600 400 – 400 –200 400
• 防治骨质疏松症最基本的临床目标是通过 延缓或预防骨丢失、维持骨强度、消除摔 倒因素以降低骨折发生率
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
钙在防治骨质疏松症的地位
循证医学的证据
• 来自2002年美国内分泌学会官方期刊“Endocrine Review” 2002；23(4):570-8 • 治疗骨质疏松的九类药物的系统回顾：钙补充剂、 Vit D、HRT、阿仑酸盐、利塞膦酸盐、雷洛昔芬、 降钙素、羟乙膦酸盐、氟化物
荟萃分析报告
• 15项有关钙补充剂对绝经后妇女骨密度和骨 折影响的随机对照试验 • 共计1806例绝经后妇女 • 观察至少1年 • 钙治疗剂量至少400mg/d • 治疗组和安慰剂组均接受维生素D （<400IU/d)
Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9
钙治疗后骨密度的平均变化百分率
部位 试验数 样本量 358 845 218 830 615 平均变化百分率* （95% CI) 2.05(0.24,3.86) 1.66(0.92,2.39) 1.13(-0.11,2.38) 1.64(0.70,2.57) 1.91(0.33,3.50) Heterogeneity P值 <0.01 0.02 0.71 0.04 <0.01
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
被权威组织认识到的钙剂的重要性
美国国立卫生研究院（NIH） 美国国家骨质疏松基金会 （NOF） 北美绝经学会（NAMS）
各种骨质疏松治疗方案均须以钙和 维生素D的充足摄入为基础
补钙能否预防绝经后 骨质疏松症骨折的发生？
骨折部位 椎体 椎体外 试验数 样本量 RR(95% CI) RR P
5
2
576
222
0.77(0.54,1.09)0.14
0.86(0.43,1.72)0.66
Heterogeneity P 0.4 0 0.5 4
Shea B. Endocr Rev 2002
• 各种钙剂的不良反应
碳酸钙 消耗少量胃 酸，少见胃 涨、嗳气、 便秘等
柠檬酸钙 乳酸钙
葡萄糖酸 活性钙 钙
醋酸钙 易导致高 血压、软 组织硬化、 肾结石等
增加肠道 乳酸根的 分解会产 长期服用 铝吸收和 蓄积会导 生葡萄糖、有铅中毒 升高血糖 和碱中毒 脑的铝蓄 致乏力 积 的危险， 水溶后碱 性强，有 碱中毒危 险
Lo-Ca No-HRT
HRT only
Hi-Ca only
Ca + HRT
Honkanen, et al.J Bone Min Res,1999,14:S181
钙剂联合抗骨吸收药物提高骨密度研究 －临床试验汇总
• 钙剂与降钙素联合治疗有效防止骨质丢失
3
降钙素 降钙素+ 来自百度文库a
每 年 骨 密 度 变 化 （ ％ ）
• 汇总166项大型盲法、对照的临床研究（RCTs)，采 用经典的荟萃分析评价9类药物对增加骨密度、降低 椎体和椎体外骨折的作用，为临床一线防治骨质疏 松提供证据
Cranney A Endocr Rev 2002;23(4):496-507
钙剂对预防绝经后骨质疏松症的作用
---来自骨质疏松方法学和研究顾问组的
医药市场分析.2004;3(4):73-85.
理想的钙剂应该具有高的安全性
• 钙剂应避免引起碱中毒
活性钙有高温煅烧而成，为氧化钙、氢氧化钙和少 量碳酸钙的混合物
水溶后呈强碱性pH>12，大量服用有发生碱中毒的危 险
何金生. 中国农村医学,1998,26(1):17-8.
理想的钙剂应该具有高的安全性
• • 最接近完善的食品 最价廉物美的营养食品
一瓶牛奶含有 （227克）
蛋白质=食用55克鸡肉 脂肪=食用385克带鱼 热量=食用20克猪肝 钙=食用227毫克 磷=食用300克鸡肉 维生素A=食用125克活虾 维生素B2=食用225克羊肉
临床实践中 应该如何选择钙补充剂?
建立选择钙剂的标准势在必行！
高钙摄入降低肾结石风险的可能机制
高钙摄入
胃肠道钙与草酸盐螯合
肠道内草酸盐的吸收 肾结石复发危险降低
Curhan GC et al. N Engl J Med. 1993,328(12): 833~38
在各年龄段保持合适钙摄入量 对骨骼的健康至关重要
中国营养学会规定的钙适宜摄入量
摄钙量（mg/日）
2
1
7项临床试验
0
－1
腰椎
Nieves JW, et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.
抗骨吸收药物预防骨折研究的启示
• 在所有表明抗骨吸收药物( 阿仑膦酸盐、雷 诺昔酚和降钙素等) 预防骨折的临床研究中, 所有受试者都接受钙剂和适量维生素D • 钙剂和维生素D联合抗骨吸收药物预防骨折 的作用强于单用钙剂和维生素D
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
单用钙补充剂增强骨密度
• 单用钙补充剂回顾17项评价运动益处的研 究发现: • 日服元素钙>1000mg/天能加强运动对绝 经后妇女BMD的改善
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
WHO指出 钙剂是骨质疏松的膳食补充剂
钙是预防骨质疏松的基本措施，
不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作 为基本的辅助药物
2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003
FDA：
钙 剂 是 食 品
• 作为食品补充不作为药物管理
• 推荐与骨松治疗药物同用
医药市场分析.2004;3(4):73-85.
争议：钙剂的吸收率是否应该
作为钙剂选择的标准之一？
中国居民膳食营养素参考摄入量
溶出度对钙剂吸收的影响微乎其微
• 研究显示，在水中（中性）溶出度为0.04-1500mM/L 的钙剂，溶出度对钙的吸收的影响非常小
NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23
NIH. JAMA.1994,272(24):1942-8
理想的钙剂应该具有高的安全性
• 钙剂需要长期服用，应避免引起铅中毒
铅中毒对儿童危害尤为巨大，会导致生长发育缓慢、 智力低下、行为异常等 以牡蛎壳、扇贝壳等为原料的钙剂（如活性钙）， 因近年的海水污染，可导致铅的含量升高，长期服 用，会引起慢性铅中毒
钙吸收率研究
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 39% 32% 31% 30% 27%
牛奶和钙盐平均钙吸收率
Adapted from Shelkh
碳酸钙
乳酸钙和 醋酸钙
牛奶
柠檬酸钙
葡萄糖酸钙
理想的钙剂应该含有适量Vit D
• “维生素D的代谢产物可以增强钙的吸收，主 要代谢产物1,25(OH)D促进小肠和结肠对钙的 主动运输” • “每个人，特别是存在维生素D日益缺乏风险 的老年人，应该保证充足的维生素D的摄入” —【NIH 理想的钙摄入共识】
P值 0.03 <0.01 0.07 <0.01 0.02
4 全身 9 腰椎 （2 年） 腰椎 （3 或 4 年）2 8 髋骨 6 1/3 桡骨远端
*与基础值比 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9
单用钙补充剂增强骨密度
• 在健康的或有明显骨量丢失或既往骨折的 绝经后妇女中,单用钙补充剂( 可以联合维 生素D),显著减少或停止骨量丢失 • 一项超过20项研究的综述发现: 补充钙剂 的绝经后妇女骨量丢失仅0.014%/年( 而 未补充者达1.0%/年 • 长期的研究发现钙补充剂的有益作用持续 4年以上
医药市场分析.2004;3(4):73-85.
选择钙剂的标准：
• 元素钙含量高 • 含有适量的维生素D • 钙剂安全性高，适用人群广泛 • 有效性得到循证医学验证 • 性价比高，服用方便
400
800
800 800 800
800 800 800
400 400 400
老年人（50岁以 – 200 0 婴儿（6-12月） 青少年（11-18岁） 成人（18-50岁） 上） 儿童（1-11岁） 孕乳妇女 – 200
0
成人 婴儿 成人 老年人 老年人 孕乳妇女 孕乳妇女 婴儿 儿童 儿童 青少年 青少年 （（ 18-50 岁） （（ 5050 岁以上） （（ 6-12 月） （ 1-11 岁） （ 11-18 岁） 18-50 岁） 岁以上） 6-12月） （1-11岁） （11-18岁）
Fracture Risk
骨转换平衡
Bone Mass
骨 折 危 险
骨量丢失
低 Low
High 高
Age 年龄
低钙摄入影响峰值骨量的获得
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
骨质疏松症
• 骨质疏松症指骨强度（bone strength) 减 少的疾病，导致骨折危险升高
结论
钙剂对绝经后妇女骨质疏松症的作用：
• -在治疗2年或更长时间后，钙剂较安慰剂组明
显增加了骨量，减少了骨丢失 • -钙剂的补充有减少椎体骨折的趋势 • -钙剂对椎体外骨折没有显著的影响
Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9
钙补充剂促进抗骨吸收药物的作用
• 绝经早期( 5年) 妇女的研究评价ERT/HRT、钙 补充剂和两者联合应用对BMD的影响：钙补充 剂联合ERT/HRT更显著减少骨量丢失 • 同样钙补充剂增强阿仑膦酸盐或降钙素对BMD 的作用
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
碳酸钙联合应用预防骨质疏松性骨折
• 碳酸钙与雌激素联合治疗比单独运用碳酸钙或雌 激素能更有效降低骨折危险
1.2 1.0
前臂远端骨折发生相对危险
RELATIVE RISK
0.8 0.6 0.4 0.2 0.0
0
中国居民营养与健康状况调查
• 时间：2002年8月—12月
• 范围：全国31个省、自治区、直辖市的 132个点抽取71971户，总计272023人
• 结果：全国城乡钙摄入量仅为391毫克， 相当于推荐摄入量的41%
问题及办法
问题: 膳食钙摄入不足 改善膳食结构 钙补充剂可以弥补差额
牛奶是所有食品中
• 钙是提高骨峰值和防治骨质疏松
的重要营养素
Osteoporosis Int.1998,8:Suppl.4 31 JAMA 2001, 285(6):785-795
钙补充剂对绝经后妇女的骨骼外效应
• • • • 减少结直肠腺瘤复发和腺癌 降低高血压 减少肾结石的发生危险 减少肥胖危险
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
钙与骨质疏松症
钙在体内的分布
钙 成人体内1000-1500g钙
骨骼和牙齿 占99%
血液和软组织 占1%
人体不同时期骨量变化
High 高
营养与运动
低 Low
骨 量
Men 男性 Fracture 骨折阈值 Threshold Women 女性 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
1000 1000 1000 1000 1000 1000 1000 1200 1200 1200 1200
– 1400 – 1400
– 1200 –1400 1200
1200 – 1000 – 1000 1000 – 800 –800 800 600 – 600 – 600 400 – 400 –200 400
• 防治骨质疏松症最基本的临床目标是通过 延缓或预防骨丢失、维持骨强度、消除摔 倒因素以降低骨折发生率
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
钙在防治骨质疏松症的地位
循证医学的证据
• 来自2002年美国内分泌学会官方期刊“Endocrine Review” 2002；23(4):570-8 • 治疗骨质疏松的九类药物的系统回顾：钙补充剂、 Vit D、HRT、阿仑酸盐、利塞膦酸盐、雷洛昔芬、 降钙素、羟乙膦酸盐、氟化物
荟萃分析报告
• 15项有关钙补充剂对绝经后妇女骨密度和骨 折影响的随机对照试验 • 共计1806例绝经后妇女 • 观察至少1年 • 钙治疗剂量至少400mg/d • 治疗组和安慰剂组均接受维生素D （<400IU/d)
Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9
钙治疗后骨密度的平均变化百分率
部位 试验数 样本量 358 845 218 830 615 平均变化百分率* （95% CI) 2.05(0.24,3.86) 1.66(0.92,2.39) 1.13(-0.11,2.38) 1.64(0.70,2.57) 1.91(0.33,3.50) Heterogeneity P值 <0.01 0.02 0.71 0.04 <0.01
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
被权威组织认识到的钙剂的重要性
美国国立卫生研究院（NIH） 美国国家骨质疏松基金会 （NOF） 北美绝经学会（NAMS）
各种骨质疏松治疗方案均须以钙和 维生素D的充足摄入为基础
补钙能否预防绝经后 骨质疏松症骨折的发生？
骨折部位 椎体 椎体外 试验数 样本量 RR(95% CI) RR P
5
2
576
222
0.77(0.54,1.09)0.14
0.86(0.43,1.72)0.66
Heterogeneity P 0.4 0 0.5 4
Shea B. Endocr Rev 2002
• 各种钙剂的不良反应
碳酸钙 消耗少量胃 酸，少见胃 涨、嗳气、 便秘等
柠檬酸钙 乳酸钙
葡萄糖酸 活性钙 钙
醋酸钙 易导致高 血压、软 组织硬化、 肾结石等
增加肠道 乳酸根的 分解会产 长期服用 铝吸收和 蓄积会导 生葡萄糖、有铅中毒 升高血糖 和碱中毒 脑的铝蓄 致乏力 积 的危险， 水溶后碱 性强，有 碱中毒危 险
Lo-Ca No-HRT
HRT only
Hi-Ca only
Ca + HRT
Honkanen, et al.J Bone Min Res,1999,14:S181
钙剂联合抗骨吸收药物提高骨密度研究 －临床试验汇总
• 钙剂与降钙素联合治疗有效防止骨质丢失
3
降钙素 降钙素+ 来自百度文库a
每 年 骨 密 度 变 化 （ ％ ）
• 汇总166项大型盲法、对照的临床研究（RCTs)，采 用经典的荟萃分析评价9类药物对增加骨密度、降低 椎体和椎体外骨折的作用，为临床一线防治骨质疏 松提供证据
Cranney A Endocr Rev 2002;23(4):496-507
钙剂对预防绝经后骨质疏松症的作用
---来自骨质疏松方法学和研究顾问组的
医药市场分析.2004;3(4):73-85.
理想的钙剂应该具有高的安全性
• 钙剂应避免引起碱中毒
活性钙有高温煅烧而成，为氧化钙、氢氧化钙和少 量碳酸钙的混合物
水溶后呈强碱性pH>12，大量服用有发生碱中毒的危 险
何金生. 中国农村医学,1998,26(1):17-8.
理想的钙剂应该具有高的安全性
• • 最接近完善的食品 最价廉物美的营养食品
一瓶牛奶含有 （227克）
蛋白质=食用55克鸡肉 脂肪=食用385克带鱼 热量=食用20克猪肝 钙=食用227毫克 磷=食用300克鸡肉 维生素A=食用125克活虾 维生素B2=食用225克羊肉
临床实践中 应该如何选择钙补充剂?
建立选择钙剂的标准势在必行！
高钙摄入降低肾结石风险的可能机制
高钙摄入
胃肠道钙与草酸盐螯合
肠道内草酸盐的吸收 肾结石复发危险降低
Curhan GC et al. N Engl J Med. 1993,328(12): 833~38
在各年龄段保持合适钙摄入量 对骨骼的健康至关重要
中国营养学会规定的钙适宜摄入量
摄钙量（mg/日）
2
1
7项临床试验
0
－1
腰椎
Nieves JW, et al.Am J Clin Nutr,1998,67:18-24.
抗骨吸收药物预防骨折研究的启示
• 在所有表明抗骨吸收药物( 阿仑膦酸盐、雷 诺昔酚和降钙素等) 预防骨折的临床研究中, 所有受试者都接受钙剂和适量维生素D • 钙剂和维生素D联合抗骨吸收药物预防骨折 的作用强于单用钙剂和维生素D
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
单用钙补充剂增强骨密度
• 单用钙补充剂回顾17项评价运动益处的研 究发现: • 日服元素钙>1000mg/天能加强运动对绝 经后妇女BMD的改善
North American Menopause Society. Menopause, 2001, 8(2) : 84-95
WHO指出 钙剂是骨质疏松的膳食补充剂
钙是预防骨质疏松的基本措施，
不能单独作为骨质疏松治疗药物仅作 为基本的辅助药物
2003年骨质疏松蓝皮书 WHO Technical report Series 921, 2003
FDA：
钙 剂 是 食 品
• 作为食品补充不作为药物管理
• 推荐与骨松治疗药物同用
医药市场分析.2004;3(4):73-85.
争议：钙剂的吸收率是否应该
作为钙剂选择的标准之一？
中国居民膳食营养素参考摄入量
溶出度对钙剂吸收的影响微乎其微
• 研究显示，在水中（中性）溶出度为0.04-1500mM/L 的钙剂，溶出度对钙的吸收的影响非常小
NIH Consensus. JAMA,2001,285(6):785-95. The North American Menopause Society. Menopause,2001,8(2):84-95. National Osteoporosis Foundation.http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3862#s23
NIH. JAMA.1994,272(24):1942-8
理想的钙剂应该具有高的安全性
• 钙剂需要长期服用，应避免引起铅中毒
铅中毒对儿童危害尤为巨大，会导致生长发育缓慢、 智力低下、行为异常等 以牡蛎壳、扇贝壳等为原料的钙剂（如活性钙）， 因近年的海水污染，可导致铅的含量升高，长期服 用，会引起慢性铅中毒
钙吸收率研究
60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 39% 32% 31% 30% 27%
牛奶和钙盐平均钙吸收率
Adapted from Shelkh
碳酸钙
乳酸钙和 醋酸钙
牛奶
柠檬酸钙
葡萄糖酸钙
理想的钙剂应该含有适量Vit D
• “维生素D的代谢产物可以增强钙的吸收，主 要代谢产物1,25(OH)D促进小肠和结肠对钙的 主动运输” • “每个人，特别是存在维生素D日益缺乏风险 的老年人，应该保证充足的维生素D的摄入” —【NIH 理想的钙摄入共识】
P值 0.03 <0.01 0.07 <0.01 0.02
4 全身 9 腰椎 （2 年） 腰椎 （3 或 4 年）2 8 髋骨 6 1/3 桡骨远端
*与基础值比 Shea B. Endocr Rev 2002;23(4):552-9
单用钙补充剂增强骨密度
• 在健康的或有明显骨量丢失或既往骨折的 绝经后妇女中,单用钙补充剂( 可以联合维 生素D),显著减少或停止骨量丢失 • 一项超过20项研究的综述发现: 补充钙剂 的绝经后妇女骨量丢失仅0.014%/年( 而 未补充者达1.0%/年 • 长期的研究发现钙补充剂的有益作用持续 4年以上