耳科医学课件：颞骨外科解剖

耳蜗导水管：
内耳道口与颈静脉球间
5. 开放内听道、识别神经
沿长轴将暴露的内听道硬脑膜仅靠其下缘切开 上半规管壶腹处既为前庭上神经
内听道内神经的识别：
后上 — 前庭上神经 后下 — 前庭下神经 前上 — 面神经 前下 — 耳蜗神经
经迷路后径路暴露小脑脑桥角
1. 单纯乳突切除术 2. 磨除乙状窦与后半规管间后颅窝骨板 3. 切开该处硬脑膜 4. 向后压迫和牵开乙状窦暴露小脑脑桥角 5. 由上至下可见：
面神经水平段 砧骨长突、砧镫关节 镫骨肌、锥隆起、匙突及圆窗等
（二）开放上鼓室
1. 确定颅中窝和磨薄的外耳道后壁 2. 磨除颧弓根部气房，保留上鼓室外侧骨板，
上鼓室内壁可见：
— 水平半规管
— 上半规管
— 部分面神经水平段 3.磨除后拱柱 4.开放前上鼓室：去除锤骨头、砧骨体及骨性嵴突
经耳后径路行面神经减压
彻底磨除天盖下方所有气房
1. 先磨除颞线部位乳突骨皮质至能看到透过骨板的 硬 脑膜颜色
2. 沿硬脑膜的反折弧度磨除骨缘至鼓窦深度
（六）乳突腔完全轮廓化（骨骼化）
上界：乳突天盖
后界：乙状窦前壁
前界：鼓窦、外耳道后壁 下界：乳突尖
内淋巴囊减压
1. 局部解剖 1）位置
乙状窦前内方 后半规管后下方 垂直段面神经后方 颈静脉球上方
盆形磨除乳突皮质
（四）暴露乙状窦轮廓
1. 先磨除乳突腔后部外侧骨皮质（仅几毫米）至枕骨
2. 可见浅蓝色平滑骨板（与乳突天盖骨板一样）
3. 磨除窦脑膜角区域气房
4. 磨除乳突尖气房，暴露颈静脉球区域
（五）暴露鼓窦
1. 鼓窦位于近外耳道上棘和颧弓根后方颞骨深侧（成 人鼓窦距乳突表面约1.0~1.5cm，注意Korner隔）
2. 外半规管、其前上方砧骨窝和上鼓室、前内下方面 神经锥段、后下方后半规管
3. 内淋巴囊（外半规管延长线以下、后半规管与乙状 窦前内壁之间）
4. 面神经垂直段（砧骨窝至二腹肌嵴连线以下）
（二）乳突腔盆形化
前界：磨薄的外耳道后壁 后界：略超过乙状窦
下界：乳突尖
后上：窦硬脑膜角
前上：颧弓根
（三）磨薄乳突天盖骨板
扩大面神经隐窝
• 1. 用途：
•
暴露颈静脉球体瘤
胆脂瘤侵及面神经乳突段深侧和下鼓室
• 2. 解剖标志：
内界 — 面神经乳突降段 外界 — 鼓膜的纤维鼓环
下界 — 颈静脉球
• 3. 再扩大：
上界 — 后半规管和耳蜗
后界 — 颅后窝脑板 前下界 — 颈静脉球
•
经乳突切除迷路（耳后进路）
1. 用途：
治疗迷路源性眩晕 经迷路暴露内听道的最常用手术径
2. 前期步骤：
乳突切除术 经乳突迷路切除术
3. 内耳道定位：
面神经锥段至窦硬脑膜角间 上缘 — 面神经水平段至窦硬脑膜角间连线 下缘 — 锥段与降段相交点向后并与上缘平行
4. 磨除内耳道外侧骨质，暴露内耳道的标准：
从内耳道底部： 下至颈静脉球区域 上至岩上窦及颅中窝 后至乙状窦
内耳道的识别：
尸体和没有肿瘤的活体标本 — 暗蓝色 有肿瘤的标本 — 粉红色
二、解剖操作步骤及要领
（一）开放面神经隐窝
1. 于以磨薄外耳道后壁确认面神经： 经处理的标本呈乳白色 新鲜尸体呈粉红色
2. 鼓索神经定位： 锥隆起下方2mm 距茎乳孔上方4mm 面神经垂直段中间
3. 面神经隐窝： 一般不 >2~3mm
4. 避免： 穿透外耳道后壁 损伤鼓索神经及鼓环
5. 保留隐窝与砧骨短突间的骨柱（后拱柱） 6. 经隐窝可看到中耳腔内：
2. 切除范围：
半规管及前庭内的所有软组织
3. 基础：
单纯乳突切除术 广泛磨除窦硬脑膜角处骨质 充分磨薄乳突腔上方颅中窝脑板
4. 步骤
面神经锥段后上方 磨除外半规管（保留前壁）
外半规管后下方 磨除后半规管外半部分
磨除上半规管 （颅中窝骨板底部中间靠后方向）
开放上半规管 （弓下动脉）
开放后半规管 （内淋巴管、内淋巴囊）
•
2）特征 ： 颜色较硬脑膜白、厚； 无血管走行 2. 去除：
内淋巴囊外侧脑板 3. 切开：
内淋巴囊囊壁
开放面神经隐窝及鼓室
一、解剖标志及临床意义
（一）解剖标志
内侧：面神经锥段 外侧：鼓索神经 上方：砧骨窝 下方：鼓索嵴 前外方：鼓膜
（二）临床意义
1. 中耳病变侵犯乳突腔的一个途径
•
2. 清除累及该处的病变，建立中耳与乳突腔换气通道 3. 水平段面神经减压 4. 耳蜗植入
开放和切除前庭池 （椭圆囊和球囊的囊斑）
经耳道切除迷路
• 1. 磨除后上部分骨性鼓环和外耳道，暴露前庭 窗区和圆窗区。
• 2. 摘除镫骨，经前庭窗吸引膜迷路。
• 3. 磨除两窗间鼓岬， • 暴露耳蜗及前庭， • 磨开耳蜗，除去 • 三个半规管壶腹。
经迷路开放内耳道
1. 常见手术：
经迷路前庭神经切断术 桥小脑角肿瘤切除术
乳突切除术
一、局部解剖标志
• 外耳道口 • 道上棘（Henle棘） • 道上三角区（Macewen triangle） • 颞线 • 乳突切迹或二腹肌沟 • 乙状窦颅外标志线
颞骨表面标志
二、解剖操作步骤及要领
（一）切除乳突皮质
上界 道上棘（Henle棘）--窦硬脑膜角（颞线以下）
前界 道上棘（Henle棘）--乳突尖（紧靠外耳道后壁）
三叉神经 面、听神经 舌咽、迷走神经
经乙状窦后径路暴露小脑脑桥角
1. 选用金钢石钻头 2. 多量冲水 3. 范围：
锥段 — 茎乳孔 （垂直段）
锥段 锥段 —匙突 （水平段）
4. 部位：
螺旋式磨薄面神经骨管
1）茎乳孔 —锥段间：面神经后1/2骨管 2）锥段 — 面神经隐窝：面神经外1/2骨管 3）锥段 —匙突间：面神经下1/2骨管
5. 剥除鞘膜外的骨壳 1）细而锐利的器械 2）顺神经走行方向剥 3）不可以相邻的面神经为支点 6. 切开神经鞘膜 1）刀：刀刃锐利，刀背钝 2）必须松解环状纤维带
颞骨外科解剖
中山医科大学孙逸仙纪念医院 耳鼻咽喉—头颈外科 丁健慧
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颞骨外科解剖操作要点
• 正确的姿势 • 调整显微镜放大倍数、目镜瞳距及调焦 • 选择合适钻柄、钻头 • 左手持吸引器、右手持电钻 • 正确使用电钻 • 解剖前做好计划，按正确解剖步骤解剖 • 从已知的一个解剖标志找另一个解剖标志