第十三章 库欣综合征

甲吡酮(metopyronetest, metyrapone) 抑制11-β羟化酶，从而抑制皮质醇合成

氨基导眠能(aminoglutethimide)
抑制TC转换成孕烯醇酮，阻止肾上腺皮质激素合成 米托坦(0,p’-DDD)

可使束状带和网状带萎缩、出血、细胞坏死
复习思考题
1. 皮质醇增多症的主要病因、病理生理要点？ 2. Cushing病的主要诊断和治疗原则？ 3. Cushing病的实验室检查和特殊影像学检查
的临床意义？
肾上腺结构及功能示意图
principal stimuli 刺激因子 Angiotensin II 血管紧张素II adrenal gland 肾上腺结构 zona glomerulosa 15% 球状带 zona fasciculata 75% 束状带 zona reticularis 7% 网状带 medulla 髓质 principal priducts 分泌产物 aldosterone 醛固酮 cortisol 皮质醇 androgens 雄激素 adrenaline (E 85%) 肾上腺素
ACTH升高、垂体瘤)。激素替代治疗
3. 垂体放疗：轻症或儿童。成人有效率 15%～20%
4. 垂体大腺瘤：开颅手术
5. 药物治疗
1)溴隐停(bromocriptine)：
多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH
库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停5～20mg/d 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程3～6月 副作用：嗜睡、体重增加
8Am
4Pm
2.31～18pmol/L (10.5～82pg/ml)
1.7～16.7pmol/L (7.6～76pg/ml)
12Mn
0～8.7pmol/L (0～39.7pg/ml)
治 疗
一、Cushing’s disease治疗：
1. 经蝶窦垂体瘤手术 首选，最理想治疗方案 术后一周内肾上腺功能减低为手术成功表现 暂时性肾上腺功能不足的处理：手术日静注氢化可的松300mg；术后第1
第七篇 内分泌系统疾病
Cushing综合征
（Cushing’s syndrome）
刘昊凌
定 义
Cushing’s syndrome
又称皮质醇增多症(hypercortisolism)
各种原因引起的肾上腺分泌糖皮质激素（以皮
质醇为主）过多导致的临床综合征，伴肾上腺雄性
激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多
异位ACTH综合征和肾上腺皮质肿瘤者大多不能被抑制
(4)尿代谢产物测定：17-羟皮质类固醇
a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid) 皮质醇和可的松的四氢代谢产物 24h尿17-OHCS排量约为24h皮质醇分泌量25%～40% 正常：8.3～33.8μmol/24h尿 异常：>55μmol(20mg)/24h尿 库欣:≧75μmol(25mg)/24h尿
3) 糖代谢紊乱：

外周组织糖利用减少
肝糖输出增多
糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性) 糖尿病
4) 电解质紊乱：
机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血压，低
血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，
低血钾性碱中毒(异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌)
5) 心血管病变

小细胞肺癌、支气管类癌 胸腺癌 胰腺癌 (胰岛细胞癌)


嗜铬细胞瘤
神经母细胞瘤 甲状腺髓样癌以及肾上腺髓质 睾丸、卵巢 腮腺

胃肠道肿瘤
2、不依赖ACTH的库欣综合征
(1). 肾上腺皮质腺瘤

占库欣综合征20% 成年男性多见 腺瘤直径3～4cm 重量40g±(5～30g)



临床症状重: 高血压、低血钾 (DOC增多有关)、女性多
毛、痤疮及雄激素增多
DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮质酮)
(3)不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病

多为儿童

库欣综合征表现或为家族性发病
肾上腺多结节(多数直径<0.5cm)
b.24h尿17-KS(17-ketosteroid) 17-酮皮质类固醇 睾丸和肾上腺分泌的雄激素及代谢产物 男性尿17-KS的1/3来自睾丸，2/3来自肾上腺 女性主要来自肾上腺、少量来自卵巢 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高
4.血浆ACTH测定 ACTH来源于POMC(腺垂体) 正常人ACTH与皮质醇有相同昼夜节律 意义：库欣病和异位ACTH综合征时，ACTH增加、昼夜节律 消失、CRH降低；与肾上腺肿瘤相区别 正常值：



包膜完整
单个多见, 少数为多个 起病缓,病情不重 多毛及雄激素增多程度轻 肾上腺肿瘤肉眼观：包膜完整, 棕黄色, 表面 光滑, 均质, 与正常肾上腺组织分界清楚



(2) 肾上腺皮质癌

占Cushing’s syndrome 5%以下 体积常>100g，腺瘤直径≥5cm 包膜浸润, 生长快, 晚期可转移至淋巴结、肝、肺
机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强， 血糖升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布
2）蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄，皮肤弹性纤维断裂，可见微血管的红色--紫纹。
毛细血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，
病理性骨折 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多 致糖异生加强，负氮平衡
ACTH Adrenocorticotropic Hormone sympathetic nevous 交感神经系统
临床表现
库欣综合征临床类型：
1.典型病例
2.重型
3.早期病例
4.以并发症为主者
5.周期性
典型病例
1)脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、
多血质、紫纹等。锁骨上窝脂
肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆 积有特征性
导致高血压的原因：

Cortisol盐皮质样作用
容量扩张 血管活性物加压反应增强 血管舒张受抑制
6）全身及神经系统 肌无力、不同程度的神经、情绪反应。可
有类偏狂
7）对感染抵抗力下降 •免疫功能抑制
•抗体形成受阻
•中性粒细胞吞噬减弱
8) 血液改变

多血质:(RBC，WBC增多)


淋巴组织萎缩
血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部 随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不 受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值

异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高


Байду номын сангаас
库欣病及腺瘤轻度或明显升高
正常值：130～304nmol/24hU
连续3次正常, 可排除库欣综合征
(3) 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验
最有价值的体征：满月脸、多血质、紫纹
2.症状不典型者 (以心衰、病理性骨折、神经症状为
首发症状者)注意鉴别
实验室以及特殊检查
1.血生化：
血钾降低、 代谢性碱中毒、糖耐量降低
2.影像学检查：
X线:骨质疏松，少数蝶鞍扩大 肾上腺B超或CT:双侧肾上腺增生或肿瘤 MRI:垂体结节或肿瘤
3.糖皮质激素异常的测定
肿瘤组织病理特点:
(1)可有多种肿瘤类型: 嫌色细胞瘤、嗜碱性
细胞瘤、嗜酸性细胞瘤、混合性细胞瘤
(2)ACTH增多导致 双侧肾上腺皮质束装带、
网状带增生
肿瘤组织功能特点: (1)垂体ACTH瘤为部分自主性, 大剂量DXM可抑 制其分泌 (2)不依赖CRH
(3)ACTH瘤可同时分泌多种激素，如：PRL


ACTH降低
大剂量DXM不可抑制(自主分泌)

(4)不依赖ACTH的双侧性肾上腺大结节性增生

肾上腺增大，重量可达24～500g
结节直径>0.5cm


多为良性
ACTH降低


大剂量DXM抑制不明显
诊断及鉴别诊断
诊断步骤：
(1) (2)
是否为库欣综合征
库欣综合征的病因
一、 确诊库欣综合征
临床表现： 1.有典型症状、体征者，可根据外观作出诊断
淋巴细胞和白细胞百分比率减少
9) 性腺功能障碍 机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺 激素。
女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、
男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大—肾上腺
癌？)
男性性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软
各种类型的病因及临床特点
1、依赖ACTH的库欣综合征 (1)依赖垂体ACTH的Cushing病 • 库欣综合征中最常见(70%) • 好发年龄为20～40岁 • 女性多于男性(女:男 = 2:1) • 病因:垂体ACTH微腺瘤(直径<10mm)或大腺瘤(直径>10mm, 蝶鞍受累达10%～15%, 可有视野缺损、双颞侧偏盲)或下 丘脑功能失调(垂体结构功能正常)
测定试验前及服药后当天的皮质醇水平
结果：正常人皮质醇抑制到对照值50%以下。
库欣综合征多数不能抑制到对照值的50%以下
b.大剂量地塞米松抑制试验 目的：鉴别异位ACTH综合征, 肾上腺皮质腺瘤或癌 方法：口服地塞米松2mg, q6h，连续2天。
测定试验前及后第2天的皮质醇水平
结果：库欣综合征患者，大剂量dxm可完全抑制ACTH分泌。
(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(μg/dl)
8Am：275～550nmol/L(10～20)
4Pm：85～275nmol/L (3～10) 12N < 140nmol/L (<5)
异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天
(2) 24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC)
天200mg、第2～3天各150mg；第4～5天各100mg；第6～7天各50mg。一周
后, 泼尼松5～10mg/d维持6～12个月。术后4～6个月ACTH分泌功能可恢复
2. 未能摘除垂体微腺瘤或不能手术者，肾上腺一侧全 切，另一侧次全切(90%)或全切，垂体放疗(直线加速 器)。术后注意防治Nelson综合征(皮肤黏膜色素沉着、
二、肾上腺腺瘤和肾上腺腺癌：

手术治疗切除肿瘤 术后6至12个月为肾上腺皮质功能恢复期 糖皮质激素替代治疗: 泼尼松20～30mg/d,逐步减量, 维持量 2.5～7.5mg/d,维持时间为6至12个月
三、 不依赖ACTH的双侧性肾上腺大小结节性增生 双侧肾上腺切除，糖皮质激素替代治疗
四、 异位ACTH综合征： 治疗原发性肿瘤， 不能根治者，药物治疗，皮质醇合成抑制剂
(2)异位ACTH综合征 (ectopic ACTH syndrome)
垂体外恶性肿瘤分泌ACTH增多, 双侧肾上腺皮质增生。
可由小细胞肺癌、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌等引起
(有些还可分泌CRH----ACTH释放激素)。占库欣综合征10%
分型：
1）缓慢发展型 2）迅速进展型
常见原因(按发病率顺序)
目的：下丘脑–垂体–肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？ 为何选择地塞米松？ ① 作用强大(>泼尼松40倍)而用量小 ② 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定 ③ 地塞米松D环已经16α-甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮 质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定
a.小剂量地塞米松抑制试验 目的：鉴别肥胖与库欣病 方法：口服地塞米松1mg,凌晨12点。