慢性病健康管理项目工作方案.doc

慢性病健康管理项目工作方案1 慢性病健康管理项目工作方案

总目标

通过实施基本公共卫生服务慢性病管理及高血压、糖尿病高危人群健康管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

二、机构职责

1、负责所服务社区主要慢性病及高血压、糖尿病高危人群的筛查，建立高血压、糖尿病患者和高危人群的健康档案

2、开展高血压、糖尿病患者及高危人群的随访管理，康复指导，做好随访记录等

3、掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况

4、按照要求每月向卫生行政部门和辖区疾病预防控制机构报告项目进展信息

工作内容

•高血压患者管理

•Ⅱ型糖尿病患者管理

•冠心病、脑卒中病人管理

•高血压、糖尿病高危人群管理

考核评估主要内容和指标1

1、高血压、糖尿病患者健康管理率=年内已管理高血压、糖尿病人数/年内辖区内高血压糖尿病患病总人数×100％。

辖区高血压、糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压、糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省、全国近期高血压、2型糖尿病患病率指标）。

2、高血压、糖尿病患者规范管理率=按照规范要求进行管理高血压、糖尿病人数/年内管理高血压、糖尿病患病总人数×100％。

3、高血压、糖尿病患者管理人群血压控制率=最近一次随访血压、血糖达标人数/已管理高血压糖尿病人数×100％

4、冠心病、脑卒中患者健康管理率=年内已管理冠心病、脑卒中人数/年内辖区内冠心病、脑卒中报告总人数×100％。

5、高危人群管理率=已管理的高危人群数/辖区内服务总人口数×100%。

6、高危人群规范管理率=及时随访、干预的高危个体数/已管理的高危个体人数×100%