阳明病实证

治疗：下之则愈—大承气汤
阳明三急下证（252、253、254） 傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表裏證，大便難， 身微熱者，此爲實也，急下之，宜大承氣湯。（252） 陽明病，發熱汗多者，急下之，宜大承氣湯。（253） 發汗不解，腹滿痛者，急下之，宜大承氣湯。（254）
急下：指用峻烈的攻下法（治法）指病情危急，有可下证， 需紧急攻下，刻不容缓（病情） 急下存阴：急引火热之邪从大肠而出，使津液不致尽劫
病因 胃中燥热，未经误治而邪入里化燥成实。
汗(248)、吐（249）、下损伤津液，胃中干燥，转属阳明
蒸蒸发热（身热汗出）——（248）热聚于里，气蒸于外 主证 不吐不下（便秘）——（207）邪热内结 心烦（甚则谵语）——（207）胃热扰乱神明 腹胀满——（249）燥热内结，气滞不通 病机：阳明腑实初结，气滞不甚。 治法：泻热和胃，软坚润燥 方药：调胃承气汤
太阳病误治导致热结成实 若吐 太阳病 若下 若发汗 微烦 转属阳明 小便数 大便硬 治疗：轻下热结-小承气汤 燥结在里，尚未成实 耗伤津液
大承气汤证
陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可 攻。腹微滿，初頭鞕，後必溏，不可攻之。若有 燥屎者，宜大承氣湯。（238） 大承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚朴半斤（炙，去皮） 枳實 五枚（炙） 芒消三合 上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，內 大黃，更煮取二升，去滓，內芒消，更上微火一 兩沸，分溫再服，得下餘勿服。
1.阳明腑实见“目中不了了，睛不和” 目中不了了 睛不和 燥热炽盛，灼烁灼阴，五脏六府之津气 将竭 ，不能上荣于目
证
候 大便难—燥屎内阻 身微热—热潜于里，外反微热 无表里证—无明显的表证及里实证 病机：燥热亢极，真阴枯竭 治疗：急下
2.阳明腑实见发热、汗多 发热（持续性） 汗多（大汗淋漓） 里热亢极，逼津外亡
胃 家 实
二、绕脐痛或腹满痛。是燥屎阻结，腑气内闭，不通则 痛。 三、大便乍难乍易。即热结旁流，是燥屎阻结，迫津旁 流，所谓结者自结，流者自流。 四、腹痛烦躁发作有时。是胃肠之气欲传导之，而燥屎 阻结不动，故呈阵发性的腹部攻冲作痛和烦躁不安。
伤寒若吐若下后不解，不大便五六日，上至十余 日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若 剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安。微喘 直视，脉弦者生，涩者死。微者，但发热谵语者 ，大承气汤主之。若一服利，则止后服。(212)
燥屎内结之外候（239条）
不大便五六日—燥热内结 绕脐痛—燥屎壅结，腑气不通
证候 病 人
烦躁—浊热上扰，神志不宁 发作有时—腹痛烦躁，时时阵发
诊断：此有燥屎—燥屎内结，故不大便
能食与否判断燥屎是否形成（215） 谵语—阳明浊热上扰心神 证候 阳 明 病 能食—大便虽硬，未至燥结坚硬 — 诊断 不能食—燥屎内结，腑气壅滞不通 治疗—大承气汤—峻下热结 潮热—阳明之气盛于申酉之时
阳明病实证
伤寒教研室
王保华
目的与要求
三承气汤证病机、证治和方药 阳明三急下证 背诵213、214、250、220、241、242、 239、215、238、252、253、254、 255条。
调胃承气汤证
阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。(207) 太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃 承气汤主之。(248) 伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。(249)
阳明腑实重证证பைடு நூலகம்预后（212)
病因：治疗失当，病仍不解 五六日，上至十余日不大便（便秘）—肠腑燥实 可攻 证候 日晡所发潮热—燥屎已成（阳明于申时） 独语如见鬼状（谵语）—燥热上干神明 发则不识人循衣摸床（神昏）
重症 预后
惕而不安，微喘直视
津伤阴竭
脉弦——阴气未竭，尚有生机（脉弦者生） 脉涩——阴气已竭，已难挽救（涩者死），宜攻补兼施
燥屎形成另一证候（242条）
小便不利—热壅气机 大便 乍难—燥结阻滞，排便困难 乍易—津液入肠，燥结得润
证候
微热—邪热深伏 喘冒—腑气不通，肺失肃降，邪热上扰清窍 不能卧—气喘，头重，睡卧不宁
诊断：有燥屎 治疗：宜承气汤—峻下热结
判断燥屎已成指征
一、反不能食。即恶闻食臭，格食于上。是燥屎阻结腑 气不通，浊热上熏胃口所致。
阳明病，其人多汗—胃热熏蒸、津液外出 胃中燥，大便必硬—津伤肠燥、腑气不通 硬则谵语—胃热上蒸、扰乱神明
“多汗是胃燥之因，便硬是谵语之根” –柯韵伯 “谵语由便硬，便硬由胃燥，胃燥由津液少，层层相因 ，病情显著。” –徐灵胎
陽明病，讝語發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主 之。因與承氣湯一升，腹中轉氣者，更服一升， 若不轉氣者，勿更與之。明日又不大便，脈反微 澀者，裏虛也，爲難治，不可更與承氣湯也。（ 214） 太陽病，若吐若下若發汗後，微煩，小便數，大 便因鞕者，與小承氣湯和之愈。（250）
下后燥屎复结（241条）
治疗经过：大下后 虽经大下， 治疗经过：大下后——虽经大下，热实未尽 虽经大下 六七日不大便——数日之后，热邪复聚 数日之后， 六七日不大便 数日之后
阳 明 病
证候
烦不解——邪热上扰 邪热上扰 烦不解 腹满痛——腑实壅滞 腑实壅滞 腹满痛
诊断： 诊断：有燥屎 病因：所以然者，本有宿食 宿食未尽， 病因：所以然者，本有宿食——宿食未尽，燥实复结 宿食未尽 治疗：宜大承气汤 峻下燥结， 治疗：宜大承气汤——峻下燥结，邪去正复 峻下燥结
弦脉
（逆）“负者失也”木来克土 负者失也”
三承气汤鉴别：
谢 谢 各 位 ！
3.误汗伤津，见腹满痛 汗后不解 腹满痛 发展迅速，病程短 病情重，硬满疼痛拒按
热炽津竭，来势凶猛
共性：邪热灼阴，阴液将竭。 共性：邪热灼阴，阴液将竭。
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。（255）
陽明少陽合病，必下利。其脈不負者，爲順也。負者， 失也，互相克賊，名爲負也。脈滑而數者，有宿食也， 當下之，宜大承氣湯。（256）
调胃承气汤方 甘草二两（炙） 芒硝（半升）大黄四两（清酒洗） 上三味，切，以水三升，煮二物至一升，去滓，内 芒硝，更上微火一二沸，温顿服之，以调胃气。
硝黄配甘草，不用枳朴之攻破，取其“微和胃气”以缓下。
小承气汤证
陽明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕 ，鞕則讝語，小承氣湯主之。若一服讝語止者，更莫 復服。（213） 小承氣湯方 大黃四兩（酒洗） 厚朴二兩（炙，去皮） 枳實 三枚（大者，炙） 上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二 服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣者，勿服 之。
汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。 汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者 过经乃可下之。下之若早，语言必乱， ，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里 实故也。下之愈，宜大承气汤。 实故也。下之愈，宜大承气汤。(217) 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出， 漐漐汗出 二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出， 大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。(220) 大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。
阳明腑实轻证证治 谵语—腑气不通，浊热上扰心神 主证 潮热—阳明实热之邪深陷胃肠 脉滑而疾—热尚盛，燥实结聚未牢，津伤不重 阳 明 病 治疗：小承气汤—轻下热结，微和胃气 腹中转气，更服一升 观察证情：与承气汤一升 不转气者，勿更与之
禁例—明日又不大便，脉反微涩（气血亏虚） 邪实正虚—难治，不可与承气汤（耗伤正气）
腑实兼表证治
汗出（发热、恶寒、头痛等）—太阳表虚证 证候 谵语（腹满、便秘等）—阳明腑实证 治疗：表解乃可治里（过经） 表里同病
误治：过早使用下法，必导致邪热内陷，里实更甚而语言 错乱
二阳并病，转属阳明腑实的证治
转变：太阳证罢—表证已解 二阳 并病 证候 但发潮热，手足漐漐汗出—肠腑燥实 大便难—热结津伤 谵语—热扰心神
腹满当下证治
腹满不减—肠中燥屎，阻滞不通 减不足言—即使稍减，不足言减 治疗：当下之—腑实燥结，当用攻下 方：宜大承气汤—热实得泻，腑气得通
证候
热实腹满
少阳阳明合病宜下的证治（256） 少阳阳明合病宜下的证治（256）
实大滑数
（顺）木不克土
阳明 少阳
合病下利——热结旁流 热结旁流——大承气汤 合病下利 热结旁流 大承气汤
阳明病可攻与否及证治（238条） 下之—下法不当，热重药轻，燥结未去 心中懊恼而烦—腑热未去，上扰心神 阳 明 病 证候 胃中有燥屎者—腹满谵语，腑实复聚 可攻
腹微满—非燥屎阻结（初头硬，后必溏） 不可攻 诊断：若有燥屎—腑热实结（参考其他症） 治疗：大承气汤—峻下热结
阳明燥屎形成之辩证（239、215、241、242） 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發作有時者， 此有燥屎，故使不大便也。（239） 陽明病，讝語有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎 五六枚也；若能食者，但鞕耳。宜大承氣湯下之。 （215） 大下後，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有 燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。 （241） 病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不 能卧者，有燥屎也，宜大承氣湯。（242）