李凡成教授分析耳鼻喉医案

2010年上半年耳鼻咽喉科教学医案讨论课

答疑

案一、王东曦医案

陈某，20岁，男，汉族，学生。住院日期：1987年5月15日。主诉：左耳听力减退及耳鸣已7日。现病史：1987年5月9日中午突然感到左耳听力下降，未加重视。至当晚，同侧耳出现耳鸣；音调高低不定，持续性，在嘈杂环境中增剧，同时伴有头晕，但无视物旋转感。随后，听力减退逐渐加剧。于5月11日就诊于某省级医院，电测听发现1000Hz以上听力均在90～100dB。诊断为突发性耳聋。给予针药注射，用药不明。由于听力未见恢复，耳鸣增剧，且出现口干，于5月15日住入本院。发病前无自觉感冒及特殊用药史，但有精神紧张及睡眠不佳等。既往史：过去无眩晕及耳流脓史，未用过耳毒性抗菌素，亦无结核、肝炎及痢疾等。平时有血压偏高现象。自幼有两侧上睑下垂。无药物过敏史。家族中，父母兄弟及妹均健在，无特殊病变。病人未婚。平时饮酒少量，不抽烟。舌象：舌质红，苔薄黄。脉象：弦滑。望诊：神志清楚，精神紧张，自动体位，营养中等，皮肤及巩膜未见黄染，头发部分转白，头颅无畸形，双侧上眼睑下垂，四肢活动自如，胸廓对称，腹部平，甲状腺无肿大。闻诊：呼吸平稳，声音洪亮；心律齐，88次/min，无病理性杂音；呼吸音正常，未听及干性或湿性罗音；无肠鸣音；体表无特殊臭味。触诊：肌肤湿润，颈部及腋下未摸及肿大的淋巴结；腹部软，无压痛及反跳痛。肝脾未触及。鼻喉科检查：两侧外耳道无红肿及压痛，亦无异物及流脓；鼓膜未见充血，光锥存在，未见穿孔；音叉听力检查，左耳气导听力对低音C128存在，对高音C2048重度减退，Rinne试验阳性，右耳正常。自发性眼震检查，阴性。指鼻试验及轮替运动试验，均阴性。鼻中隔偏向左侧，下甲及中甲均不肿大，黏膜呈淡红色，鼻道内无脓涕。咽峡及扁桃体不肿大，口咽后壁滤泡少，鼻咽部无肿物；鼻后孔及两侧咽鼓管隆起无异常。舌根淋巴滤泡增大，会厌无异常，两侧梨状窝无积液，喉腔内，两侧声带色泽正常，运动正常，无小结或肿物。神经系统检查：无病理性反射出现。化验室检查：拟施行血常规，小便常规，肝功能及血脂检查。

中医诊断：左耳耳聋及耳鸣；肝火上扰，气滞血瘀。

西医诊断：左耳突发性耳聋，原因可能为血管病变引起。

治则：清肝泻火，佐行气化瘀。

处方：龙胆泻肝汤加桃红四物汤加减。

龙胆草6g，栀子9g，黄芩9g，柴胡9g，生地黄15g，泽泻9g，桃仁9g，红花6g，川芎6g，赤芍、白芍各15g，丹参20g，当归6g。

每日一剂，水浸15分钟，煎煮30分钟，分3次服。

调护：调情志，慎起居。忌食燥热及辛辣刺激之品。

西药配合治疗：

1．复方丹参注射液2mL．低分子右旋糖酐500mL，静脉滴入，每日1次。

2．维生素Bl100mg，肌注。

二诊(5月16日)：经治疗后，自觉全身情况良好，上午耳鸣减轻。测血压为134／90mmHg。但至下午，耳鸣又增剧。血常规报告：WBC5800，N46％，E1％，L53%。考虑为有外感风邪，即病毒感染现象，加用病毒灵0.1g，口服，每日3次。

三诊(5月18日)：耳鸣及耳聋仍旧，昨日起见出现咽痛。血压为130／88mmHg,有明显外感观象。停用上述中药，改用驱风祛邪治则，方用驱风饮。另外加菸草酸l00mg，口服，每日3次。金银花15g，大青叶10g，马勃l0g，板兰根15g，桔梗10g，甘草3g。每日1剂，

四诊（5月19日）：耳鸣减轻，听力仍旧。血检肝功能正常，冷热试验结果: 30°C：左侧2分10秒，右侧2分；44°C：左侧2分10秒，右侧2分10秒。

五诊(5月22日)：病人感耳鸣减轻，听力依然是，睡眠好，口干减轻。复查血常规，白血球6000，N60％，E3%，L37％。考虑驱风祛邪已有见效，为促进病变组织恢复正常。停用驱风饮，病毒灵、菸草酸等。改用活血化瘀治则。方用麻桂汤。处方：麻黄3g，桂枝3g，黄芪15g赤芍15g，当归6g，党参10g，麦冬10g，五昧子9g，甘草5g。每日1剂，服法同前。

六诊(5月25日)：病人感听力提高，耳鸣明显减轻，且高音调耳鸣消失，仅为低音调机器声；头晕亦消失。胸部透视，肺部无异常。继续上药治疗。

七诊(6月1日)；病人感耳鸣仅轻度，听力明显提高，电测听示，1000～6000Hz处，各提高50～60dB，8000Hz出现。因听力已基本恢复，于6月3日出院。共住院20日。

参考文献

陈可冀．中医药学临床验案范例[M]．北京：新世界出版社，1994，397-340

李凡成按：本案系突发性耳聋，至今发病机理尚不十分清楚，内耳微循环障碍是其可能机制之一，加之全身兼有舌红，苔薄黄，脉弦等肝火之象，故采用清肝泻火，行气化瘀之法，用龙胆泻肝汤直折肝火，桃红四物汤活血化瘀而通窍。期间因外感风邪，改治则为驱风散邪，待风邪已祛，再返回治疗耳鸣耳聋，充分体现了中医的辨证施治。

讨论答疑：

一、诊断、辨证与依据

（诊断依据是指与本病诊断密切相关的病史、全身症状、局部症状与体征、检查结果。不能将无关的资料也纳入进来。）

1、诊断：暴聋（中医）；突发性聋（西医）

诊断依据：

A、左耳听力减退及耳鸣7日；

B、电测听发现1000Hz以上听力均在90～100dB

C、左耳气导听力对低音C128存在，对高音C2048重度减退，Rinne试验阳性

2、辨证肝火上扰，气滞血瘀

辨证依据

A、左耳突然听力下降及耳鸣7日；

B、初起时耳鸣音调高低不定，持续性，在嘈杂环境中增剧，同时伴有头晕；

C、目前精神紧张；

D、电测听发现1000Hz以上听力均在90～100dB；左耳气导听力对低音C128存在，对高音C2048重度减退，Rinne试验阳性

E、舌质红，苔薄黄，弦滑

病机分析：（略）

说明：气滞血瘀作为兼证在本病的辨证中并没有明显的指征，百作出这一辨证的依据是根据中西医结合理论和主治医生的临床经验提出来的。因为突发性聋可能存在微循环障碍，而微循环障碍属中医学的血瘀范畴。为了在药物的应用中配合运用活血化瘀的治法与药物，所以提出了气滞血瘀兼证的辨证诊断。

二、关于鉴别诊断注意与下述疾病鉴别：

1、梅尼埃病：根据听力检查，症状特点，可以排除，不必进行其他检查。

2、听神经瘤：根据眼部病变的病程，可以排除，但也可以进行脑部CT片检查，以进