护理电子病历书写规范

各病区可根据专科需要
各类 记录 单使 用规 范
设计电子病历表格，如: 生命体征监测单、血糖 监侧单、手术病人交接 单、造瘘口护理单等。
1、转床、转科时，体温单、
转床 转科 护理 单使 用规 范
护理记录单等的信息栏上显 示原来的科室、床号和转后 的科室、床号，如消化内科 →外二，34 → 12床。 2、转科患者各项记录单由 原病区完成后打印，并审核 签名，方可转入下一科；转 入科室首次记录时，在新增 各类记录单下方勾选新增页， 标上与转出病区护理记录相 衔接的页码。
效果评价的模式书写。 “记录时间”为书写护 理记录的时间，具体病 情或事件发生的时间应 反映在病情一栏中，记 录时间不得早于病情变 化或事件发生的时间。
危重护理记录单

各类 记录 单使 用规 范
按照病情、护理措施、效果评价的 模式书写。每班必须评估一次，有 病情变化时随时记录。记录出入量 时：加入多种药物的在入量项目栏 录入“5%GS^针剂”，量的栏目录 入“500^10”，针剂的具体名称、剂 量录在护理措施栏内；药物单一的 项目栏内录入“5%GS^Vitc2.0”,量 的栏目录“500^10”;系统默认的量 时ml，如是其他单位药物需在入量 栏修改数量。小计时间为17时，总 计为7时。数量录入的格式错误或有 空格，系统不能进行数量累计。
1、护理记录满页打印前
电子 病历 质控 规范
应先查阅，无明显错误 再打印，减少浪费。 2、护士长有权限按规定 手工或电脑修改护理电 子病历。 （1）手工修改 （2）电脑修改
护理记录首页
反映病人入院时基本信
各类 记录 单使 用规 范
息，填写时配有备用选 项供选择。包括病人的 一般信息、Braden评分、 跌倒坠床风险评分、病 情变化评分、专科情况、 护理措施（可维护护理 知识库调取）。避免盲 目复制医生病历内容。
一般护理记录单
按照病情、护理措施、
各类 记录 单使 用规 范
护理电子病历书写规范
路妮
1、护士必须保管并及时更
电子 病历 使用 安全
新自己的电脑操作密码。 2、必须使用本人的工号和 密码登录，系统可自动签名， 书写完毕及时提交，方便保 存和避免误删。 3、如患者需复印病历，须 出院一周后持本人身份证至 医务科复印归档病历。已复 印的病历不可修改。
4、电子病历满页打印，
电子 病历 使用 安全
来自百度文库
审核签名方有效，护理 记录可为本人、质控护 士、护士长签名；护理 记录必须有护士长审核 签名。 5、增设护士长修改权限。
体温单
反映病人的生命体征、
各类 护理 单使 用规 范
体重、出入量、引流量、 过敏史等信息为主。录 入界面有单人录入和整 体录入。外出显示在 42℃以上，体温不升显 示在35 ℃处，其他显示 均在40—42 ℃之间。